Vtisljiva oteklina stopal in goleni, ki prek noči ne uplahne popolnoma, topa bolečina, ki se ob gnetenju okoliškega mišičja okrepi, in razširjene podkožne vene – vse to (lahko) opozarja na vensko trombozo. Lahko pa ta poteka povsem potihem in nanjo opozori šele pljučna embolija. Arterijska tromboza po drugi strani nase opozori silovito in dramatično. Obe je treba za dober razplet odkriti hitro in takoj začeti zdraviti.
Kaj je tromboza?
Pri trombozi pride do zamašitve arterije (arterijska tromboza) ali vene (venska tromboza) s krvnim strdkom. Srčni infarkt in možganska kap, ki sta v javnosti dokaj dobro prepoznana, nastaneta kot posledica arterijske tromboze. Venska tromboza in pljučna embolija (s skupnim imenom venska trombembolija) pa nastaneta zaradi krvnih strdkov v venskem žilnem sistemu. Bolezen je pogosta; ocenjujemo, da vensko trombembolijo v Sloveniji utrpi vsako leto okrog 3000 ljudi.
Venska trombembolija pogosteje nastane pri bolnikih z rakom, slabo pomičnih bolnikih, pri bolnikih po kirurških posegih in poškodbah, v povezavi z bolnišničnim zdravljenjem, pri ženskah pa tudi v povezavi z jemanjem hormonske kontracepcije in nosečnostjo. Neprepoznana in nezdravljena venska trombembolija je lahko usodna, zato je ključnega pomena, da znamo prepoznati simptome in znake bolezni in takoj poiskati zdravniško pomoč.
Po drugi strani je pomembno vedeti, da vensko trombembolijo lahko v veliki meri preprečimo, še preden nastane. Izobraževanje in osveščanje tako laične kot strokovne javnosti o venski trombemboliji pomembno prispeva tudi k prepoznavanju posameznikov, ki so bolj ogroženi za nastanek venske trombembolije in s tem k uspešnejšemu preprečevanju bolezni. O širjenju vedenja glede te bolezni veliko naredi tudi Društvo za zdravje srca in ožilja. Tudi z zgodbami bolnic, kakršna je ta.
Zapora žile
Tromboza je delna ali popolna zapora žile s krvnim strdkom, imenovanim tromb. Če nastane v arteriji, jo imenujemo arterijska, če v veni, venska. Silovitejši je potek arterijske tromboze, razlaga prof. dr. Aleš Blinc, predstojnik Kliničnega oddelka za žilne bolezni Interne klinike UKC Ljubljana: »Arterije vodijo kri, ki je bogata s kisikom, iz levega srčnega prekata proti tkivom. Pri arterijski trombozi se tako prekine dotok kisika in hranil do prizadetega dela organa. Kadar se s strdkom zamaši venčna oziroma koronarna arterija, je posledica srčni infarkt, kadar se zamaši katera od možganskih arterij, pa možganska kap. Če se zamašijo arterije za nogo, lahko to privede do gangrene stopala.«
Vene vodijo kri, ki je v tkivih že oddala kisik in sprejela ogljikov dioksid, nazaj proti srcu oziroma natančneje, proti desnemu preddvoru. »Venska tromboza, ki se najpogosteje pojavlja na nogah, običajno poteka manj dramatično kot arterijska. Povzroča predvsem napetost in oteklino goleni ter zmerno bolečino. Nevarno pa je, če se venski strdek v nogi odtrga, potuje skozi desne srčne votline in se zagozdi v pljučnih arterijah. Takrat govorimo o pljučni emboliji.«
Nevarna ateroskleroza
Najpomembnejši razlog za arterijsko trombozo je napredovala ateroskleroza. Ateroskleroza (poapnenje žil) je kronična bolezen, pri kateri se zaradi kopičenja lipidov, kot so holesterol in trigliceridi, zadebeli arterijska stena. Pri napredovali aterosklerozi se lahko natrga pokrov aterosklerotične obloge (lehe) in posledično nastane tromb, ki popolnoma zapre že poprej nekoliko zoženo arterijo. »Pomembni dejavniki, ki pospešujejo aterosklerozo, so arterijska hipertenzija, povečana raven škodljivega LDL-holesterola v krvi, kajenje, sladkorna bolezen, napredovala ledvična bolezen, trebušna debelost, pomanjkanje gibanja, kronični psihični stres. Pomembno vlogo ima tudi dedna nagnjenost k tej bolezni,« pojasnjuje sogovornik.
Vene ogrožajo številni dejavniki
V venah je krvni tlak majhen, žilna stena vene je drugačna kot v arterijah, precej tanjša in ni podvržena aterosklerozi. »Strdki v venah so največkrat posledica povečane nagnjenosti krvi k strjevanju oziroma upočasnjenega krvnega pretoka po veni. Povečana nagnjenost k strjevanju krvi se pojavi denimo ob jemanju hormonskih kontracepcijskih tablet, upočasnjen pretok krvi pa lahko nastane ob imobilizaciji noge z mavcem ali ob neprekinjenem sedenju med dolgotrajnim letalskim poletom.« Tudi tveganje za nastanek venske tromoboze povečajo številni dejavniki, na nekatere med njimi lahko tudi sami vplivamo z ustreznim slogom življenja.
Dejavniki tveganja za vensko trombozo
Nagnjenost k venski trombozi se poveča med nosečnostjo in med jemanjem hormonskih kontracepcijskih tablet. Takrat se namreč zviša raven številnih t. i. koagulacijskih faktorjev, oslabi pa se zaviralna sposobnost antitrombina in beljakovine S. Kajenje cigaret dodatno prispeva k škodljivim učinkom hormonskih kontracepcijskih tablet v procesu strjevanja krvi.
K nastanku venske tromboze lahko prispeva prekomerna telesna teža, zlasti kadar gre za bolezensko debelost.
Rakave bolezni, še posebno rak trebušne slinavke, pljuč in črevesja, močno povečujejo nagnjenost k venski trombozi.
Slaba pomičnost zaradi bolezni ali poškodbe upočasnjuje pretok krvi in povečuje tveganje za nastanek venske tromboze.
Najpomembnejši dejavnik tveganja za vensko trombozo pa je staranje, tako kot to velja za številne druge bolezni. Venska tromboza je pred 50. letom zelo redka, po 70. letu starosti pa tveganje strmo narašča.
Dedni dejavniki lahko pojasnijo le manjši del venske tromboze, še razlaga prof. dr. Blinc, čeprav poznamo več vrst mutacij, ki povečujejo nagnjenost k nastanku strdkov v venah. Prirojena stanja, ki povečujejo nagnjenost k strjevanju krvi, imenujemo dedne trombofilije. Delimo jih v napake pri zaviranju strjevanja krvi (npr. pomanjkanje beljakovine C, pomanjkanje beljakovine S, prisotnost faktorja V-Leiden, pomanjkanje antitrombina) in napake, ki pospešujejo strjevanje krvi (npr. povečana raven faktorja VIII, prisotnost protrombina 20210A).
Pozorno pri oteklinah in bolečini nog
Venska tromboza se najpogosteje pojavi v nogah. Klasični znaki so vtisljiva oteklina stopal in goleni, ki čez noč ne uplahne popolnoma, topa bolečina v poteku prizadete globoke vene, ki se dodatno okrepi ob gnetenju okoliškega mišičja, in razširjene podkožne vene, ki so prevzele venski odtok iz noge, našteva sogovornik. Pri slednjih ne gre za varikozne vene, rečemo jim krčne žile, ki so prisotne že poprej. Venska tromboza, zlasti če vene ne zapira popolnoma, pa lahko poteka tudi brez simptomov. Takrat bolnik zanjo sploh ne ve oziroma je prvi znanilec venske tromboze pljučna embolija.
Venska tromboza v rokah je redkejša, še redkeje pa se pojavi na t. i. nenavadnih mestih, kot so vene organov v trebušni votlini ali venski sinusi v notranjosti lobanje, doda prof. dr. Blinc. V teh primerih so simptomi neznačilni, gre za bolečino in napetost v trebuhu ali glavobol.
Vzrok je lahko tudi pomanjkanje kisika
Zadnje čase strokovnjaki odkrivajo, da k nastanku venske tromboze prispeva tudi pomanjkanje kisika v notranjem žilnem sloju, t. i. endoteliju vene, še zlasti v »žepkih« venskih zaklopk, kjer je tok krvi izrazito upočasnjen. Tam sočasno delujeta dva dejavnika, ki pospešujeta nastanek venske tromboze, to sta počasen tok krvi in oslabljena obramba endotelija. Če se pridruži katerikoli dodatni sprožilec, ni več daleč do venske tromboze, ki se najpogosteje začne razvijati prav v žepkih venskih zaklopk na goleni.
Diagnozo je mogoče postaviti glede na klinični pregled, laboratorijsko določanje razgradnega produkta, imenovanega d-dimer, ki se sprošča iz krvnih strdkov, in ultrazvočni pregled ven. »Kadar je klinična verjetnost venske tromboze majhna in v krvi ni povečane ravni d-dimera, lahko trombozo izključimo. V vseh drugih primerih bolnika napotimo na ultrazvočni pregled ven.« Če zdravnik posumi na vensko trombozo v trebušni votlini ali glavi oziroma na pljučno embolijo, je priporočena preiskava žilja z računalniško tomografijo in uporabo intravenskega kontrastnega sredstva, t. i. CT-angiografija.
Pljučna embolija in potrombotični sindrom
Najpomembnejša zapleta venske tromboze sta kronična motnja odtoka krvi iz prizadetega področja, ki je najpogosteje noga, imenuje se potrombotični sindrom, in pljučna embolija.
Pljučna embolija je zamašitev ene ali več pljučnih arterij. Zamašitev povzroči t. i. trombembol oziroma del venskega tromba, ki se odtrga, kri pa ga odnese skozi desni srčni preddvor in desni prekat v pljučni krvni obtok, kjer se zagozdi, razloži prof. dr. Blinc. Pljučna embolija je nevarno stanje; če je zelo obsežna, lahko povzroči tudi nenaden zastoj srca. »Trombemboli v velikih pljučnih arterijah pogosto povzročijo šokovno stanje, ki ga je mogoče razrešiti le s hitrim raztapljanjem krvnih strdkov ali z mehanično sprostitvijo pljučne arterije s katetrskim posegom. Manjše, a ponavljajoče se pljučne embolije pa povzročajo kronično povečan tlak krvi v pljučnem krvnem obtoku, t. i. pljučno hipertenzijo, ki preobremeni desni prekat in vodi v popuščanje desnega srca.« Pljučna embolija lahko poteka tudi povsem brez simptomov in jo je mogoče odkriti le s slikovnimi preiskavami pljučnega krvnega obtoka.
Kadar po venski trombozi ostane globoka vena v nogi neprehodna in obvodni venski sistem ne deluje dovolj, prizadeta noga kronično oteka. To stanje se lahko razvije tudi več let po preboleni venski trombozi. Koža nad gležnjem se stanjša in bolezensko spremeni, pojavijo se lahko tudi kožne razjede. »Ključno je preprečevati otekanje,« ob tem poudari sogovornik. Potrombotični sindrom skušajo preprečevati s kompresijskim povijanjem stopal in goleni oziroma bolniku svetujejo nošenje kompresijskih nogavic.
V sloveniji 3000 bolnikov letno
Pojavnost venske tromboze je glede na statistične podatke 1,6 človeka na tisoč ljudi letno. To pomeni, da pri nas vsako leto prizadene približno 3000 ljudi. Razlike med starostnimi skupinami so velike, pri tem opozarja prof. dr. Blinc: »Pri najstnikih je tromboza zelo redka, s starostjo pa tveganje izrazito narašča. Ponazorjeno s številkami – pri mladostnikih je tromoboze stokrat manj kot pri 80-letnikih, kjer prizadene pet ljudi na tisoč.«
Približno tretjina bolnikov z vensko trombozo ima pridružene znake pljučne embolije. Ker sta venska tromboza in pljučna embolija povezani s pridruženimi resnimi boleznimi, zlasti z napredovalim rakom in tudi z napredovalim srčnim popuščanjem, v prvih mesecih po diagnozi kljub zdravljenju glede na nedavno objavljene ameriške podatke umre približno šest odstotkov bolnikov z vensko trombozo in okrog 12 odstotkov bolnikov s pljučno embolijo. »Ti podatki so zaskrbljujoči, vendar jih je mogoče razumeti tudi tako, da 94 odstotkov bolnikov z vensko trombozo in 88 odstotkov bolnikov s pljučno embolijo uspešno zdravimo,« poudari sogovornik. Brez zdravljenja namreč umre mnogo večji delež bolnikov s pljučno embolijo.
Vensko trombozo v kroničnem obdobju bolezni pri četrtini do polovici bolnikov spremlja nastanek potrombotičnega sindroma.
Ne ležanje, gibanje
»Venske tromboze v akutni fazi že vrsto let ne zdravimo z neprekinjenim ležanjem, za katerega so nekoč verjeli, da preprečuje pljučno embolijo. Za to namreč ni nikakršnih dokazov. Bolnikom uvedemo antikoagulacijska zdravila, naučimo jih kompresijskega povijanja nog, gibanja pa jim ne omejujemo,« našteva prof. dr. Blinc. Prve dni bolnikom prija počitek leže, doda, saj zmanjšuje oteklino in bolečino v nogi. Vendar ga je treba prekinjati z vstajanjem in hojo, da se pospeši krvni obtok.
Osnova zdravljenja venske tromboze je redno jemanje omenjenih antikoagulacijskih zdravil, kar traja običajno od tri do šest mesecev, lahko pa vse življenje. »Ta zdravila v pravšnji meri upočasnijo strjevanje krvi in dajo telesu možnost, da počasi raztaplja poprej nastale krvne strdke.« Še ne tako nedavno je to pomenilo zelo pogosto čakanje v vrstah v antikoagulacijskih ambulantah, saj je za tovrstno zdravljenje nujen reden zdravniški nadzor. Nova zdravila so prinesla dobrodošle novosti, njihov učinek je namreč bolj predvidljiv, zato tako pogoste kontrole niso več potrebne, pojasni sogovornik: »Omeniti velja učinkovino rivaroksaban, ki jo v Sloveniji uporabljamo že dve leti. Letos sta bili za zdravljenje venske tromboze odobreni tudi učinkovini dabigatran in apiksaban.«
Ob zdravljenju z antikoagulacijskimi zdravili je mogoče pričakovati popolno izginotje venskega tromba pri približno 40 odstotkih bolnikov, delno raztapljanje pri nadaljnjih 40, pri približno 20 odstotkih bolnikov pa ostanejo trombozirane vene povsem zaprte.
Zdravljenje z zdravili dopolnjujejo s kompresijskim povijanjem, s čimer preprečujejo pojav potrombotičnega sindroma.
Ne glede na vrsto zdravljenja velja, da so bolniki, ki so že preboleli vensko trombozo, mnogo bolj ogroženi za ponovitev bolezni kot njihovi vrstniki ali vrstnice, ki tromboze niso utrpeli.
Gibanje in pitje vode
Za preprečevanje venske tromboze je pomembno, da se redno gibljemo in da se izogibamo dehidraciji. Med dolgotrajnim potovanjem z avtobusom ali letalom lahko med sedenjem pospešujemo krvni obtok s preprostimi vajami, na primer s kroženjem palcev na nogah ali z upogibanjem in iztezanjem stopala. Kadar je le mogoče, vstanemo in se sprehodimo. Med letalskimi poleti, ko dihamo izrazito suh zrak, je koristno piti vodo. Tudi ob rekreativni telesni vadbi je treba skrbeti, da telesu ne primanjkuje vode. Pri veliki ogroženosti za vensko trombozo, zlasti pri slabo pomičnih bolnikih, pa v bolnišnicah uporabljajo antikoagulacijska zdravila v preventivnih odmerkih.