Raziskovalci so pet let spremljali 82 otrok po delni odstranitvi nebnic oziroma mandljev. Pri petih, kar predstavlja 6,1 odstotka skupine, je preostalo tkivo ponovno zraslo. Nenavadna možnost je resnična, vendar ne pomeni, da se mandlji po vsaki operaciji obnovijo ali da otrok nujno potrebuje nov poseg.
Ključni poudarki:
- Po delni odstranitvi je tkivo mandljev ponovno zraslo pri petih od 82 otrok, povprečno 30,2 meseca po operaciji.
- Ponovna rast je verjetnejša pri mlajših otrocih, saj kirurg pri delnem posegu namerno ohrani tanko plast tkiva.
- Na pregled opozarjajo ponovno smrčanje, dihalni premori med spanjem, dihanje skozi usta, težje požiranje in ponavljajoča se vnetja.
Raziskava je primerjala delno in popolno odstranitev
Študija, objavljena v strokovni reviji Auris Nasus Larynx, je vključevala otroke z obstruktivno spalno apnejo oziroma hipopnejo in izrazito povečanimi mandlji. Ti so ponoči ovirali prehod zraka ter povzročali smrčanje, moteno dihanje in slabšo kakovost spanja.
Otroci so prestali delno ali popolno odstranitev mandljev z radiofrekvenčno koblacijo. Pred operacijo in pet let po njej so opravili preiskavo spanja, raziskovalci pa so spremljali tudi dihalne težave, okužbe, krvavitve in imunske kazalnike.
V skupini 82 otrok z delno odstranitvijo so ponovno rast opazili pri petih. Mandlji so se povečali povprečno 30,2 meseca po posegu, torej približno dve leti in pol pozneje. Štirje od petih otrok so bili ob operaciji mlajši od pet let.
Vseh pet je pred ponovno rastjo doživelo vsaj eno akutno vnetje mandljev, štirje pa so imeli alergijo zgornjih dihal. Zaradi majhnega števila primerov iz teh podatkov ne moremo zanesljivo izračunati tveganja za posameznega otroka, nakazujejo pa, komu je po posegu smiselno nameniti več pozornosti.
Pomembno je tudi, da gre za manjšo raziskavo, objavljeno leta 2014, in ne za novo klinično odkritje. Njeni rezultati se uporabljajo predvsem za razlago pojava, ki ga potrjujejo tudi novejše in večje analize.
Delna odstranitev namerno pusti tanko plast tkiva
Nebnici sta skupka limfnega tkiva na levi in desni strani žrela. Sodelujeta pri prepoznavanju mikrobov, vendar njuna odstranitev pri otroku z jasno indikacijo praviloma ne povzroči klinično pomembne oslabitve imunskega sistema. V omenjeni raziskavi po delni in popolni operaciji niso zaznali pomembnih razlik v izmerjenih imunskih kazalnikih.
Izraz »odstranitev mandljev« lahko opisuje dva različna posega:
- Delna oziroma intrakapsularna tonzilektomija ali tonzilotomija: kirurg zmanjša mandelj, ob njegovi ovojnici pa ohrani tanko plast tkiva.
- Popolna oziroma ekstrakapsularna tonzilektomija: odstrani mandelj skupaj z ovojnico, zato ostane bistveno manj limfnega tkiva.
Pri delnem posegu ostanek ni napaka. Kirurg ga ohrani zato, da ne poseže v mišice žrela in večje žile pod mandljem. Zaradi tega je lahko okrevanje manj boleče, otrok prej začne normalno piti in jesti, nevarnost pooperativne krvavitve pa je manjša.
Ohranjeno tkivo je še vedno živo in se lahko odzove na okužbe, alergijsko vnetje ter rast otrokovega limfnega sistema. Poveča se lahko toliko, da ga zdravnik pri pregledu znova vidi. To običajno ni »nov mandelj«, temveč rast ostanka, ki je bil ob prvi operaciji namerno ohranjen.
Ponovna rast ni vedno enaka ponovitvi bolezni
Vidno povečanje tkiva samo po sebi še ne pomeni, da se je vrnila prvotna težava. Majhen ostanek lahko zraste, ne da bi oviral dihanje, povzročal ponavljajoča se vnetja ali zahteval zdravljenje.
Za družino je pomembnejše vprašanje, ali se skupaj z rastjo vrnejo simptomi. Različne raziskave zato poročajo o različnih deležih: nekatere merijo vsako vidno ponovno rast, druge samo ponovne operacije.
Sistematični pregled je med približno 166 otroki po delni odstranitvi ugotovil ponovno rast pri desetih oziroma šestih odstotkih, vendar je dodatno operacijo potrebovala le polovica teh otrok. V veliko večji analizi 12.145 intrakapsularnih posegov je bilo ponovno operiranih 1,39 odstotka otrok, povprečno tri leta in pol po prvem posegu.
Britansko združenje ORL bolnikom pojasnjuje, da lahko dodatno operacijo zaradi ponovno zraslega tkiva potrebuje približno dva od stotih otrok po intrakapsularnem posegu. Natančno tveganje je odvisno od otrokove starosti, razloga za operacijo, uporabljene tehnike, količine preostalega tkiva in dolžine spremljanja.
Mlajši otroci imajo nekoliko večje tveganje
Limfno tkivo je v zgodnjem otroštvu zelo dejavno. Mandlji pogosto rastejo do šolskega obdobja, nato pa se pri številnih otrocih začnejo postopoma zmanjševati. Če otrok prestane delno odstranitev zelo zgodaj, ima preostalo tkivo več časa in biološkega potenciala za rast.
V veliki raziskavi ponovnih operacij so bili otroci, ki so prvi poseg prestali pred petim letom, pogosteje znova operirani. Posebno povečano tveganje so opazili pri otrocih, mlajših od dveh let, vendar je bila ponovna operacija tudi v tej skupini še vedno izjema.
Možni dejavniki, povezani s ponovno rastjo, vključujejo:
- zelo zgodnjo starost ob posegu;
- ponavljajoča se akutna vnetja mandljev;
- alergijsko vnetje zgornjih dihal;
- hkratne obstruktivne težave in ponavljajoče se okužbe;
- večjo količino ohranjenega tkiva.
Starši ne morejo doma ugotoviti, koliko tkiva je ostalo, niti preprečiti njegove rasti s prehranskimi dopolnili, grgranjem ali posebnimi dietami. Smiselno pa je ustrezno zdraviti potrjeno alergijo in pravočasno obravnavati ponavljajoče se okužbe.
Smrčanje po operaciji še ne pomeni, da so mandlji zrasli
Otrok lahko nekaj časa po operaciji smrči zaradi pooperativne otekline, sluzi, dihanja skozi usta ali povečane žrelnice. Tudi poznejše smrčanje ima številne možne vzroke, med njimi zamašen nos, alergijski rinitis, povečano žrelnico, prekomerno telesno maso ter anatomsko ožjo zgornjo dihalno pot.
Na ponovno povečanje mandljev je bolj smiselno pomisliti, če se po večmesečnem ali večletnem izboljšanju postopoma vrne podoben vzorec kot pred operacijo. Za pregled pri pediatru ali specialistu ORL so pomembni:
- glasno smrčanje večino noči;
- opazni premori v dihanju, lovljenje sape ali dušenje med spanjem;
- nemiren spanec in pogosto prebujanje;
- stalno dihanje skozi usta;
- jutranji glavoboli ali izrazita dnevna utrujenost;
- težje požiranje trše hrane;
- ponavljajoča se vnetja žrela z vročino;
- spremembe vedenja, pozornosti ali uspešnosti v šoli.
Kratek videoposnetek otrokovega spanja je lahko zdravniku v pomoč, vendar ne nadomesti pregleda ali preiskave spanja. O povečanju mandljev odloča pregled žrela, o resnosti obstrukcije pa predvsem simptomi in po potrebi polisomnografija.
Izbira posega je tehtanje dveh različnih tveganj
Popolna odstranitev pušča manj možnosti za ponovno rast, vendar je lahko okrevanje zahtevnejše. Ker kirurg odstrani tudi ovojnico mandlja, je rana globlja, bolečina navadno izrazitejša, tveganje za krvavitev pa večje.
Delna odstranitev ima nasprotno razmerje prednosti in slabosti: praviloma manj bolečin, hitrejšo vrnitev k pitju, prehranjevanju in običajnim dejavnostim ter manj pooperativnih krvavitev, vendar majhno možnost ponovne rasti.
Odločitev je odvisna predvsem od razloga za operacijo. Pri otroku z zelo velikimi mandlji in obstruktivnim dihanjem med spanjem je delni poseg lahko posebej privlačen. Pri izrazito ponavljajočih se bakterijskih vnetjih pa lahko kirurg zaradi okuženega preostalega tkiva predlaga popolno odstranitev.
Pred operacijo je koristno vprašati:
- Ali je načrtovana delna ali popolna odstranitev?
- Zakaj je izbrana tehnika primernejša za tega otroka?
- Kolikšno je tveganje za krvavitev in ponovno rast?
- Kateri simptomi po okrevanju zahtevajo kontrolo?
- Ali bo odstranjena tudi žrelnica?
- Kdaj se pričakuje vrnitev k običajni prehrani, vrtcu ali šoli?
Sveža kri po operaciji zahteva takojšnjo oceno
Ponovna rast mandljev je dolgoročen in praviloma počasen pojav. Po operaciji je veliko pomembnejše zgodnje opozorilo krvavitev, ki se lahko pojavi takoj ali več dni po posegu, ko se začnejo odstranjevati obloge z rane.
Če otrok izpljune svežo kri, jo požira, pogosto požira brez očitnega razloga, bruha kri ali krvavi iz ust oziroma nosu, potrebuje takojšnjo zdravniško oceno. Ne čakajte, da se krvavitev okrepi. Otrok naj sedi vzravnano in krvi ne požira.
Bela ali rumenkasta obloga na mestu odstranjenih mandljev je med celjenjem običajna in sama po sebi ne pomeni gnojne okužbe. Pomembni so redno lajšanje bolečine po navodilih zdravnika, zadosten vnos tekočine in upoštevanje navodil operativnega oddelka.
Če se težave vrnejo več let pozneje, druga operacija ni samodejna. Specialist najprej ugotovi, ali je tkivo res ponovno zraslo in ali povzroča klinično pomembne okužbe oziroma zaporo dihalne poti. Majhen, miren ostanek mandlja brez simptomov praviloma ne zahteva zdravljenja.
