Zdravstveno zavarovanje delavcev

Koliko časa velja zdravstveno zavarovanje delavcev, če delodajalec zanje preneha plačevati prispevke za zdravstveno zavarovanje?

zdravstveno zavarovanje

Zdravstveno zavarovanje v Republiki Sloveniji je na načelni ravni urejeno po načelu solidarnosti, je obvezno in naj bi zajemalo vse prebivalce Republike Slovenije. Obvezno zdravstveno zavarovanje izvaja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu Zavod). Temeljna zakonska podlaga za delo Zavoda je Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljnjem besedilu: ZZVZZ). Obvezno zdravstveno zavarovanje naj bi se po temeljni zamisli zakonodajalca izvajalo po načelih socialne pravičnosti in solidarnosti med zdravimi in bolnimi, starimi in mladimi, bogatimi in revnimi. Obvezno zdravstveno zavarovanje omogoča zavarovanim osebam uveljavljanje pravic do zdravstvenih storitev, zdravil, medicinsko-tehničnih pripomočkov ter do denarnih nadomestil, kot so nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela, pogrebnina in posmrtnina ter povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem pravic do zdravstvenih storitev. Podrobnosti o tem, kdo in na kakšen način je vključen v obvezno zavarovanje, ureja ZZVZZ. Na načelni ravni so zavarovanci vsi, ki plačujejo prispevek za obvezno zdravstveno zavarovanje oziroma ga za njih plačajo drugi zavezanci. ZZVZZ v svojem 15. členu podrobno navaja kategorije zavarovancev. Njihov seznam je dolg in obsega več kot dvajset točk.

Za zavarovance je z ZZVZZ predpisana obveznost plačevanja prispevkov, pri čemer je predpisano tudi, kdo je zavezanec za njihovo plačevanje in s tem zavezanec za prijavo osebe v obvezno zdravstveno zavarovanje, vrsta prispevkov in osnova, od katere se le-ti plačujejo, ter tudi obseg pravic. V primeru, da slovenski državljan, s stalnim prebivališčem v RS, ne izpolnjuje pogojev, da bi bil zavarovan po kateri od 1. do 20. točke in 22. do 25. točke 15. člena ZZVZZ, ga mora v obvezno zdravstveno zavarovanje prijaviti občina, kjer stalno prebiva. Kriterije, ki jih mora oseba izpolnjevati za vključitev v zavarovanje po tej osnovi, preverja občina stalnega prebivališča, določa pa jih Pravilnik o merilih za ugotavljanje dohodkov, prihrankov in premoženja občanov za prijavo v obvezno zdravstveno zavarovanje.

Iz teoretičnega zornega kota torej v Sloveniji sploh ne bi smelo biti državljanov, ki so brez obveznega zdravstvenega zavarovanja, in se vprašanje o tem, koliko časa velja zdravstveno zavarovanje v primeru neplačnikov, sploh ne bi smelo pojavljati. V resničnem življenju smo kajpak daleč od teoretičnega pogleda. Razlogov je več in vseh na tem mestu ni mogoče obravnavati. Del jih leži v nedorečenosti zakonodaje. Zakonodajalec na primer v ZZVZZ ne pozna eksplicitnih kazenskih določb za tiste delodajalce, ki ne plačujejo prispevkov za zdravstveno zavarovanje. Poleg tega zakonodajalec v 78. členu ZZVZZ zelo nedoločeno opredeljuje, kdo lahko uveljavlja pravice iz zdravstvenega zavarovanja. Ta člen namreč pravi, da pravice iz zdravstvenega zavarovanja lahko uveljavlja oseba, ki ji je priznana lastnost zavarovane osebe. Lastnost zavarovane osebe ugotavlja pristojna služba Zavoda na podlagi prijave v zavarovanje, ki jo vloži zavezanec za plačilo prispevkov najpozneje v osmih dneh od dneva začetka zavarovanja. Iz tega člena bi bilo mogoče sklepati, da je končna presoja o tem, kdo lahko uveljavlja pravice iz zdravstvenega zavarovanja, arbitrarno prepuščena Zavodu.

Zavod zaenkrat pozna postopek zadržanja pravic iz obveznega zavarovanja nerednim plačnikom prispevkov le v nekaterih primerih zavarovancev iz 15. člena ZZVZZ. Tako se zavarovanim osebam iz 4., 5., 6., 7., 8., 11., 12., 13., 14. in 20. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ ter njihovim družinskim članom v času, ko nimajo poravnanih obveznosti plačevanja prispevkov, zadržijo njihove pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pod točkami od štiri do osem so zajeti zaposleni pri tujem delodajalcu, ki pri njem niso zavarovani; osebe, ki samostojno opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic; osebe, ki so lastniki zasebnih podjetij, če niso zavarovane iz drugega naslova; kmetje, člani njihovih gospodarstev in druge osebe, ki opravljajo kmetijsko dejavnost kot edini ali glavni poklic; vrhunski športniki ali vrhunski šahisti, ki niso zavarovani iz drugega naslova. V točkah od enajst do štirinajst in dvajset pa je naštetih še nekaj posebnih kategorij, ki se lahko v primerih, ko prispevek ni plačan, znajdejo v položaju, ko ostanejo brez obveznega zdravstvenega zavarovanja. Te osebe in njihovi družinski člani lahko v času, ko nimajo poravnanih obveznosti iz naslova prispevkov, uveljavljajo na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja le nujno zdravljenje. Ostale storitve, ki presegajo nujno zdravljenje, si morajo neredni plačniki zagotoviti z lastnimi sredstvi.

Če odštejemo naštete kategorije specifičnih neplačnikov, tako zaenkrat ostajajo pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja vsem delavcem, ki so v delovnem razmerju (1. točka 15. člena ZZVZZ), toliko časa, dokler traja delovno razmerje, pa četudi njihov delodajalec prispevkov za zdravstveno zavarovanje ne plačuje. Enake pravice imajo tudi vsi brezposelni, ki pri zavodu za zaposlovanje prejemajo nadomestilo oziroma denarno pomoč.

Svetuje: dr. Vojko Flis, dr. med.