Hemofilija: Ko krvavimo tudi brez razloga

Krvavitev lahko nastane po poškodbi, po kirurškem posegu ali tudi brez pravega razloga (spontano). Nepredvidene krvavitve nastanejo, če je moteno delovanje žilne stene, premajhno število trombocitov, zaradi motnje v strjevanju krvi ali kombinacije vzrokov. Vse te motnje so lahko podedovane ali pridobljene. Najbolj znana je hemofilija.

Kaj je Hemofilija

Skupek sistemov v telesu, ki omogočajo strjevanje krvi ob najmanjši poškodbi, se imenuje hemostaza. Sestavljajo ga: žilna stena, trombociti, strjevalne in fibrinolitične beljakovine (koagulacijski faktorji) ter zaviralci (inhibitorji) strjevanja in fibrinolize, ki preprečujejo čezmerno strjevanje krvi. Vsi ti sistemi morajo biti v ravnovesju.

Hemofilija
Kadar je oče hemofilik in mati ni prenašalka gena za hemofilijo (A), nihče od sinov ne bo zbolel za hemofilijo, vse hčere pa bodo prenašalke gena za hemofilijo. Kadar je mati prenašalka gena za hemofilijo, oče pa je zdrav (B), ima vsak otrok 50 odstotkov možnosti, in sicer sinovi, da bodo hemofiliki, hčere, da bodo prenašalke gena za hemofilijo.

Da bi opredelili, za kakšno krvavitev gre, so potrebni:

  • natančen pogovor z bolnikom (anamneza) o morebitni nagnjenosti h krvavitvam prej v življenju in pri sorodnikih, o zdravilih, ki jih prejemajo in boleznih
  • klinični pregled
  • osnovne laboratorijske preiskave hemostaze

Na ta način ugotavljamo, ali gre za sistemsko motnjo strjevanja krvi, je ta podedovana ali pridobljena. Glede na značilnosti motnje poskušamo ugotoviti, ali gre za okvaro primarne hemostaze (trombociti/žilna stena) ali okvaro pri strjevanju (faktorji strjevanja krvi).

Kako hitro zakrvavimo

Le s pogovorom (anamnezo) lahko ugotovimo, ali je bolnik nagnjen h krvavitvam. Zanima nas tudi, ali gre za spontane krvavitve in ali se pojavljajo le na enem ali več mestih po telesu.

Za odkrivanje podedovanih bolezni so pomembni podatki o njenem pojavljanju v družini in sorodstvu. Seveda pa se podedovana bolezen lahko prvič pojavi v družini, ko gre za novo nastalo mutacijo.

Zelo so pomembni podatki o krvavitvah po operacijah. Ti so veliko boljši kot laboratorijsko preiskovanje. Vsak operativni poseg nima ena­kega pomena. Odstranitev mandljev (tonzilektomija) je v večini primerov ‘krvav’ po­seg, zato krvavitve po tonzilektomiji težko vrednotimo kot nagnjenost h krvavitvam. Zagotovo pa ne gre za tako nagnje­nost, če je potekala brez pretirane krvavitve.

Anamnestični podatki o spontanih krvavitvah, še posebej v sklepe in mišice, so značilni za prirojeno ali pridobljeno hudo pomanjkanje posebnih beljakovin strjevanja krvi – koagulacijskih faktorjev (F): pomanjkanje faktorja VIII je značilno za hemofilijo, faktorja IX za hemofilijo B, lahko primanjkuje von Willebrandovega faktorja ali pa faktorjev I, X in XIII. Gre za stanja, ki sama po sebi sicer ne ogrožajo življenja, lahko pa se pojavijo smrtno nevarne krvavitve zaradi mesta krvavitve ali zaradi velike izgube krvi.

Hemofilija modrice
85 odstotkov vseh krvavitev pri hemofiliku predstavljajo krvavitve v sklepe. Najpogosteje prizadeti sklepi so kolena, komolci in gležnji, manj pogosto prizadeti so kolki in ramena, zapestje je običajno prizadeto le ob poškodbah. Pogoste so tudi krvavitve v mišice in hematurija (kri v seču).

Ne le zunaj, tudi znotraj

Sledi klinični pregled, ki pokaže morebitne krvavitve ali njihove posledice. Pikčaste krvavitve v koži (petehije) so krvavitve iz drobnih žilic v podkožju (usnjici) in jih ugotovimo pri premajhnem številu trombocitov ali žilnih nepravil­nostih.

Pri pomanjkanju trombocitov in motnji v njihovem delovanju prihaja do krvavitev v sluznice nosu, rodil, prebavil in sečil.

Krvavitve v podkožje, mišice, sklepe in telesne votline so značilne za koagulacijske motnje, na primer pri hemofiliji. Spontane krvavitve v sklepe srečamo skoraj izključno pri he­mofiliji.

Krvavitve, ki se pojavijo prvič pri odraslem, so večinoma pridobljene. Pri podedovanih motnjah hemostaze se krvavitve pojavijo že v otroštvu, pri odraslem so lahko vidne posledice ponavljajočih se krvavitev.

Žal ni enostavnega presejalnega testa ali kombinacije laboratorijskih preiskav, s katerimi bi zanesljivo ocenili he­mostazo. Presejalni testi za oceno hemostaze so lahko nor­malni (na primer pri pomanjkanju vitamina C), pa vendar bolniki krvavijo. Zato bi bilo nevarno in neodgovorno, če bi nadomestili anamnezo in klinični pregled s presejal­nimi testi za oceno hemostaze.

Ženske prenašalke, moški zbolijo

Hemofilije so skupina dednih bolezni, kjer gre za pomanjkanje posebnih dejavnikov strjevanja krvi – koagulacijskih faktorjev (F). Najbolj znano je pomanjkanje koagulacijskega faktorja osem (F VIII) – hemofilija A, in koagulacijskega faktorja devet (F IX) – hemofilija B. Hemofilija A je petkrat pogostejša kot hemofilija B. Klinična slika bolezni je enaka pri obeh. Razlikovanje je mogoče le z laboratorijskimi preiskavami.

Hemofilija je genska motnja. Obe vrsti (hemofilija A in B) se dedujeta s spolnim kromosomom X. Iz ene osebe na drugo se hemofilija prenaša le z dedovanjem. Približno ena tretjina bolnikov s hemofilijo pa ima negativno družinsko anamnezo za hemofilijo, kar pomeni, da je prišlo do nove mutacije na genu za omenjena koagulacijska faktorja. Le pri majhnem številu bolnikov govorimo o pridobljeni hemofiliji, ko se pojavijo protitelesa proti faktorju strjevanja predvsem za F VIII (izredno redko za F IX)

Hemofilija se pojavlja skoraj samo pri moških članih družine. Ženska zboli za hemofilijo izredno redko, in sicer le, kadar je mati prenašalka bolezni, oče pa hemofilik (mutacija gena mora biti na obeh X kromosomih). Prenašalke bolezni imajo običajno nekoliko manjšo aktivnost F VIII oziroma IX. Potrebna je pazljivost pri večjih operativnih posegih.

Oseba, ki zboli za hemofilijo, ima bolezen vse življenje. Stopnja pomanjkanja strjevalnega faktorja ostaja vse življenje enaka in se ne spreminja znotraj družine. 

Hemofilija

Nevarne krvavitve

Klinično razvrstimo hemofilijo A in B v hudo, srednje hudo in lahko obliko (v tabeli).

  • Bolniki s hudo obliko hemofilije imajo pogoste krvavitve, največkrat v sklepe in mišice, ob normalnih fizioloških obremenitvah.
  • Pri bolnikih s srednje hudo obliko bolezni se spontane krvavitve pojavljajo redko.
  • Bolniki z lahko obliko bolezni praviloma nimajo spontanih krvavitev, temveč se le-te pojavijo le po poškodbi ali po operativnem posegu.

Življenje ogrožajoča stanja pri hemofiliji so:

  • krvavitve v možgane ali hrbtenjačo
  • krvavitve iz prebavil in drugje v trebušni votlini, zaradi možnosti nastanka hemoragičnega šoka (šokovno stanje zaradi izgube krvi)
  • krvavitve v ustih, na jeziku ali na vratu, ker lahko stisnejo dihalne poti
  • krvavitve ob hudih poškodbah.

Tudi krvavitve v sklepe so nujno stanje, saj s takojšnjim zdravljenjem preprečimo ponavljajoče se krvavitve v sklep, ki vodijo v kronično okvaro sklepov (hemofilično artropatijo) in invalidnost. 

TABELA: Klinična razvrstitev bolnikov s hemofilijo 

Stopnja Delež aktivnosti F VIII/IX v krvi
zdravi 50 do 150 odstotkov
lahka oblika hemofilije pet do 40 odstotkov
srednje huda oblika hemofilije eden do pet odstotkov
huda oblika hemofilije manj kot odstotek

 

Za bolnike s hemofilijo je značilno, da so imeli v življenju pogosto modrice, spontane krvavitve v sklepe in mišice in da čezmerno krvavijo po poškodbi ali operativnem posegu. Tudi pri družinskih članih (moški po materini strani) najdemo podobne težave.

Pogovoru sledijo osnovne laboratorijske preiskave in testi strjevanja krvi. Pri hudi in srednje hudi obliki hemofilije najdemo podaljšan aktivirani parcialni tromboplastinski čas (APTČ). Kadar koagulacijski faktor VIII deluje več kot 30-odstotno, je lahko ta čas normalen. Določimo tudi dejavnost faktorjev VIII in IX. Ostali testi strjevanja krvi, kot so čas krvavitve/zapiralni čas ter število in delovanje trombocitov so pri hemofiliji normalni.

Kadar je mati prenašalka gena za hemofilijo, lahko testiranje dojenčka opravimo že prenatalno.

Slovenski Register bolnikov s hemofilijo ima natančne podatke o bolezni za vse bolnike z znano hemofilijo, von Willebrandovo boleznijo in drugimi dednimi pomanjkanji koagulacijskih faktorjev. Če ni podatka za hemofilijo v družini, klinična slika pa nas napeljuje k motnji v hemostazi, gre lahko za spontano, novonastalo mutacijo, pridobljeni zaviralec (avtoprotitelo) za faktor VIII ali von Willebrandovo bolezen. Nastanek omenjenih avtoprotiteles je lahko zaplet nekaterih avtoimunskih bolezni in po porodu. Dokažemo ga s posebnim laboratorijskim preskusom.

Bolje preprečiti kot …

Zdravilo izbire pri hemofiliji so koncentrati manjkajočega koagulacijskega faktorja. Koncentrat lahko dobimo iz krvi darovalcev (pripravek iz plazme) ali pa z genskim inženiringom (rekombinantni faktorji). Zaradi možnosti prenosa virusov (hepatitis B, C, HIV) s pripravki iz plazme, so le-ti v zadnjih letih ustrezno prečiščeni s posebnimi postopki. Zdravilo (koncentrat) lahko dajemo le v žilo.

Pri bolnikih s hudo obliko bolezni je naš cilj preventivno zdravljenje na domu. To pomeni redno nadomeščanje manjkajočega koagulacijskega faktorja v žilo v obliki kratke infuzije, še preden pride do krvavitve. Bolniki si nadomeščajo manjkajoči faktor enkrat, dvakrat ali trikrat na teden. Za samozdravljenje na domu jih je treba ustrezno izšolati. V otroški dobi se izšolajo starši, ki dajejo zdravilo otroku v žilo, pozneje pa se izšolajo bolniki sami. Zdravljenje na domu je primerno le za nezapletene krvavitve. Akutne krvavitve zdravimo takoj, vsaj znotraj dveh ur od začetka krvavitve. Vse hude in zapletene krvavitve pa zdravimo v bolnišnici. Koncentrat manjkajočega koagulacijskega faktorja mora bolnik prejeti pred vsako, tudi manjšo invazivno preiskavo.

Bolnik mora biti poučen, da ne sme prejemati zdravil, ki okvarijo delovanje trombocitov, še posebej acetilsalicilne kisline (Aspirin) in nesteroidnih antirevmatikov (Ketonal, Naklofen …). Varen alternativni analgetik je paracetamol (Lekadol).

Ob nadomeščanju manjkajočega faktorja morajo bolniki redno izvajati fizioterapijo, da zmanjšajo posledice krvavitev v sklepe in mišice in preprečijo ponovne krvavitve. Nekoliko morajo prilagoditi tudi svoj način življenja, da se izognejo možnim poškodbam, ki jih lahko ogrozijo.

Vsi bolniki z znano hemofilijo ali drugo dedno motnjo v strjevanju krvi morajo nositi identifikacijsko kartico z opisom najnujnejših podatkov o bolezni, ki so v pomoč v nujnih primerih.

Pomembno je poudariti, da ne smemo izgubljati časa od prvih znakov krvavitve, ki jih prepozna le bolnik, do vnašanja manjkajočega faktorja v žilo. Bolnik je sam sposoben prepoznati prve, zgodnje simptome krvavitve. Zdravljenje v tej zgodnji fazi krvavitve bo ustavilo krvavitev zgodaj, tkivne poškodbe bo manj in poraba faktorja bo po izkušnjah manjša. Šele ko bolnik prejme koncentrat manjkajočega faktorja, se pričnemo ukvarjati z določitvijo natančnega mesta krvavitve z ustreznimi diagnostičnimi metodami in seveda nadaljujemo zdravljenje.

Piše doc. dr. Irena Preložnik Zupan, dr. med.,
Klinični oddelek za hematologijo UKC Ljubljana