Zanima me, ali mi pripadajo kakšne pravice kot invalidski upokojenki po operaciji obeh kolen. Desno koleno je bilo dvakrat, levo pa trikrat operirano z vstavljeno protezo obojestransko. Glede zdravljenja v zdraviliščih me zanima, ali sem upravičena do fizioterapije, ostalo bi si plačala sama. Kakšne zdravniške izvide bi morala imeti za to?
Iz pisma ni razvidno, kolikšen čas je pretekel po obeh posegih. Če je namreč zdraviliško zdravljenje smiselno in potrebno neposredno po sami operaciji, poteka urejanje vseh postopkov neposredno preko ustanove, kjer je bil bolnik zdravljen. Sicer pa nasploh zdraviliško zdravljenje, ki ga zavarovancem krije Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (Zavod), urejajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja obsega (Pravila). V skladu s temi pravili so do zdraviliškega zdravljenja upravičene zavarovane osebe, za katere imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija Zavoda odločita, da je le-to utemeljeno. Zavarovane osebe imajo skladno s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja pravico do zdraviliškega zdravljenja, če pri njih obstaja bolezensko stanje, opredeljeno v 45. členu Pravil, in če zdraviliško zdravljenje zagotavlja izpolnitev vsaj še enega od naslednjih pogojev: bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas, povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti, preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanje zdravstvenega stanja za daljši čas ter zmanjšanje pogostnosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici. V nekaterih posebnih primerih Pravila zdraviliško zdravljenje v celoti zavračajo kot strokovno neutemeljeno.
Zdraviliško zdravljenje traja praviloma 14 dni. Izjemoma sme imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija predlagati daljše zdravljenje ali ga na predlog zdravilišča podaljšati do 28 dni, če je s tem pričakovati občutno boljši uspeh rehabilitacije. Zavarovana oseba lahko uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni oziroma enakega stanja največ enkrat na dve leti, otroci pa največ enkrat letno, seveda ob predpostavki, da zavarovana oseba izpolnjuje že navedene pogoje za takšno obliko zdravljenja, katere mora vsakokrat ugotoviti imenovani zdravnik.
V primeru zdraviliškega zdravljenja, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, poda predlog za napotitev na zdraviliško zdravljenje osebni zdravnik. Predlog pošlje imenovanemu zdravniku Zavoda, ki je skladno z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju pristojen za odločitev glede napotitve na zdraviliško zdravljenje. V primeru, ko je potrebno nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja v zdravilišču, poda predlog zdravnik, ki zavarovano osebo zdravi, in sicer pet dni pred odpustom. Imenovani zdravnik odloči o pravici do zdraviliškega zdravljenja z odločbo. Če se zavarovanec z njegovo presojo ne strinja, lahko vloži pritožbo. Pritožbo, ki jo je treba vložiti v petih delovnih dneh od prejema odločbe, presoja zdravstvena komisija. Imenovani zdravnik v primeru ugotovitve, da je v posameznem primeru zdraviliško zdravljenje utemeljeno, v odločbi opredeli tudi vrsto, obliko oziroma standard in trajanje zdraviliškega zdravljenja (vključno s fizioterapijo). Poleg navedenega imenovani zdravnik odloči tudi o zdravilišču, v katerem se bo zdraviliško zdravljenje izvajalo, pri tem upošteva usposobljenost zdravilišča za določeno obliko zdravljenja ter v okviru tega tudi željo zavarovane osebe. Zavarovana oseba lahko zahteva zdravljenje v drugem zdravilišču, kot je določil imenovani zdravnik, če je zdravilišče usposobljeno za storitve, ki so ji bile odobrene.
V primeru vstavitve kolenske proteze 45. člen Pravil načeloma šteje, da je zdraviliško zdravljenje upravičeno neposredno po samem posegu (neposredno po bolnišničnem zdravljenju). Če gre za opisano zdravljenje v kasnejšem obdobju, pa odgovor ni preprost, saj je odvisen od številnih dejavnikov (na primer, ali je mogoče glede na čas, ki je potekel od posega, pričakovati bistveno izboljšanje funkcionalnih sposobnosti ipd). Pravila invalidom nasploh, ko gre za zdraviliško zdravljenje, ne dajejo posebnega statusa (razen nekaterih izjem, med katere pa operacije na kolenu zaradi degenerativnih sprememb ne sodijo). Glede dokumentacije, ki je potrebna za vložitev vloge, se morate posvetovati z osebnim zdravnikom, saj bo on vlogo posredoval na Zavod. Načelno je osebni zdravnik obveščen tudi o morebitnih doplačilih. Sicer pa se je glede slednjih najbolje neposredno obrniti na najbližjo enoto Zavoda. Če pa se v toplice odpravljate kar po lastni presoji in ste si hotelski del pripravljeni plačati sami, lahko v nekaterih zdraviliščih nekatere postopke zdravljenja opravijo tudi na napotnico. Vendar so tudi pri tem velike razlike in se je o načinu izvajanja zdravstvenih storitev ter o njihovem plačilu treba pozanimati v vsakem zdravilišču posebej. Napotnico pa mora izdati osebni zdravnik, kar pomeni, da se je treba z njim v vsakem primeru pogovoriti.
dr. Vojko Flis, dr. med.