Ali vam pripada zdravljenje v toplicah

V reviji Zdravje sem zasledila članek na temo zdravljenje v toplicah. Zanima me, ali imam kot invalidska upokojenka kakšno možnost za zdraviliško zdravljenje. Bila sem operirana na obeh kolenih (eno je bilo operirano dvakrat, drugo trikrat) – obojestransko je bila vstavljena totalna endoproteza. Toplice bi si plačala sama, ob tem pa bi si želela ustrezno medicinsko rehabilitacijo (ne želim si poslabšanja hoje). Ali mi tako zdravljenje sploh pripada?

rehabilitacija v toplicah

Pravica do zdraviliškega zdravljenja (in njeno uveljavljanje) je precej natančno opredeljena v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila) in nekaterih drugih spremljajočih pravnih aktih. V Pravilih je zdraviliško zdravljenje opredeljeno kot izvajanje storitev zahtevnejše medicinske rehabilitacije s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih. Taka vrsta zdravljenja se lahko izvaja kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, lahko pa gre tudi za zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in se izvaja na stacionaren način (pacient je prav tako nastanjen v zdravilišču) ali na ambulantni način (pacient ni nastanjen v zdravilišču in dnevno prihaja na terapevtske obravnave). Zdraviliško zdravljenje vključuje storitve rehabilitacije ter pripomočke in zdravila za njeno izvajanje, v primeru stacionarne rehabilitacije pa tudi nastanitev in prehrano med bivanjem v zdravilišču. Med bivanjem v zdravilišču sta zavarovani osebi zagotovljeni tudi nujno zdravljenje in nujna medicinska pomoč.

 

Pravica do zdraviliškega zdravljenja je v določenih okoliščinah zagotovljena vsem zavarovanim osebam. Okoliščine, v katerih lahko vsak zavarovanec to pravico uveljavlja, so prav tako zapisane v Pravilih, vendar njihovo razumevanje zaradi številnih določil mnogokrat ni povsem preprosto. Pravila najprej opredeljujejo bolezenska stanja, na osnovi katerih je mogoče uveljavljati pravico do zdraviliškega zdravljenja. Bolezni gibalnega sistema so med njimi. Izrecno je omenjeno stanje po težjih operacijah na gibalnem sistemu, iz česar je mogoče sklepati, da vas operaciji na obeh kolenih ne izločata.

Vendar ta kriterij sam zase ne zadošča za odobritev zdraviliškega zdravljenja. Pravila namreč določajo, da je zdraviliško zdravljenje na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja možno takrat, ko imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija zavoda odločita, da je le-to utemeljeno in če zdraviliško zdravljenje zagotavlja izpolnitev vsaj še enega od naslednjih pogojev: zdraviliško zdravljenje omogoča bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas; ali obeta povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti; ali nudi možnost preprečitve napredovanja bolezni ter slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas; ali zmanjšuje pogostnosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ter zdravljenja v bolnišnici. Če kateri izmed naštetih pogojev ni izpolnjen, lahko imenovani zdravnik ali komisija presodita, da tako zdravljenje na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja ni utemeljeno. Ob tem je treba opozoriti, da lahko zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni oziroma enakega stanja uveljavlja največ enkrat na dve leti (otroci pa največ enkrat letno). Zaradi vsega naštetega ni mogoče povsem natančno odgovoriti, ali vam zdraviliško zdravljenje v tem trenutku pripada. Samo presojo dodatno zapleta dejstvo, da lahko izbrani zdravnik ali komisija ugotovita, da zavarovanec zaradi same narave bolezni sicer potrebuje ustrezno medicinsko rehabilitacijo, da pa zanjo ni potrebno bivanje v zdravilišču (nemara jo je možno opraviti ambulantno v bližini bolnikovega bivališča). Slednji primer je naveden zaradi tega, ker bolnikom omogoča bivanje v zdravilišču, ki si ga plačajo sami, za rehabilitacijo, ki jo na formalni ravni v zdravilišču opravljajo ambulantno, pa si morajo pridobiti napotnico osebnega zdravnika in je ta medicinski del tako denarno krit iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Odgovori na vprašanja, povezana z zdraviliškim zdravljenjem in plačilom zanj iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, so lahko zapleteni. Natančnejšo razlago vam zagotovo lahko da vaš osebni zdravnik, ki pozna naravo in zgodovino vaše bolezni (tudi morebitna že opravljena zdraviliška zdravljenja). Na zastavljena vprašanja vam bodo odgovorili tudi na vsaki izpostavi Zavoda za zdravstveno zavarovanje, še posebej pa so nanje pripravljeni v vseh slovenskih naravnih zdraviliščih.