Kdo odloči za nezmožnost za delo

Kdo lahko odloči za nezmožnost za delo? Po težki prometni nesreči in številnih operacijah na nogah so mi morali operirati tudi desni kolk. Vstavili so mi umetno kolčno protezo. Nekaj mesecev po zadnji operaciji mi je zdravnik na Zavodu za zdravstveno zavarovanje bolniški stalež zaključil, četudi imam mnenje fiziatra in travmatologa, da nisem zmožen za delo. Na to odločitev sem se pritožil, a kljub temu, da je rok za odgovor že potekel, odgovora prvostopenjske komisije še nisem dobil. Kdo odloča o dolžini bolniškega staleža: specialist ali imenovani zdravnik na zavarovalnici? Po kakšnem postopku imenovani zdravnik in zdravstvena komisija ZZZS odločata o začasni nezmožnosti za delo?

nezmožnost za delo

Pravno podlago, na osnovi katere poteka odločanje o začasni zadržanosti z dela (bolniški stalež), tvorita Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ter Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. Na tej osnovi o začasni zadržanosti z dela odločata najprej bolnikov osebni (izbrani) zdravnik in nato imenovani zdravnik na Zavodu za zdravstveno zavarovanje (Zavod). Specialisti posameznih strok imajo status strokovnih svetovalcev, a o začasni zadržanosti z dela ne odločajo. Osebni zdravnik je pristojen za ugotavljanje začasne zadržanosti od dela, ki traja do trideset koledarskih dni. Če osebni zdravnik sodi, da bolnik tudi po preteku tega obdobja ne bo sposoben za delo, mora vsaj tri dni pred iztekom poslati predlog in medicinsko dokumentacijo pristojnemu imenovanemu zdravniku na Zavodu. Gre za odločanje na tako imenovani prvi stopnji. Na tej stopnji na Zavodu odloča imenovani zdravnik, ki presoja upravičenost začasne nezmožnosti za delo iz bolezenskih razlogov za obdobje, daljše od tridesetih dni.

Imenovani zdravnik Zavoda na podlagi medicinske dokumentacije, ki jo pridobi od osebnega zdravnika, ter na podlagi morebitnega pregleda zavarovanca odloči o začasni nezmožnosti za delo. Imenovani zdravnik pri odločanju ni vezan na mnenja posameznih zdravnikov specialistov. Pregled pri imenovanem zdravniku Zavoda mora biti obvezno opravljen le v primeru, če to izrecno zahteva zavarovanec. O svoji odločitvi imenovani zdravnik Zavoda izda odločbo najpozneje v osmih dneh po prejemu zahteve oziroma predloga osebnega zdravnika. Zavarovanec mora ravnati v skladu z izrekom odločbe od dneva prejema dalje.
Če se zavarovanec ne strinja z odločbo imenovanega zdravnika Zavoda, se lahko v roku petih delovnih dni po prejemu pritoži zoper odločbo pri imenovanem zdravniku Zavoda, ki je odločbo izdal. Imenovani zdravnik preveri pritožbo v skladu z določili Zakona o upravnem postopku in pritožbo s pripadajočo dokumentacijo odstopi v reševanje zdravstveni komisiji. Pritožbo obravnava zdravstvena komisija Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Ne glede na vloženo pritožbo pa se mora zavarovanec ravnati po izreku odločbe imenovanega zdravnika Zavoda.

Po prejemu pritožbe zoper odločbo imenovanega zdravnika Zavoda zdravstvena komisija Zavoda opravi obravnavo in o svoji odločitvi izda odločbo. Gre za pritožbo na tako imenovani drugi stopnji. Zdravstvena komisija Zavoda pred svojo končno odločitvijo zavarovanca pregleda, če zavarovanec to izrecno zahteva v pritožbi ali če zdravstvena komisija oceni, da je pregled potreben.

V navedenih dveh primerih zdravstvena komisija Zavoda povabi zavarovanca na osebni pregled, v nasprotnem primeru pa sprejme odločitev na podlagi medicinske dokumentacije, ki jo pridobi od imenovanega zdravnika Zavoda ali osebnega zdravnika. Zdravstvena komisija Zavoda izda odločbo najpozneje v osmih dneh od prejema popolne pritožbe. Če se zavarovanec z odločbo zdravstvene komisije Zavoda ne strinja, lahko vloži tožbo pri Delovnem in socialnem sodišču v Ljubljani.

Opisan je formalni postopek odločanja o začasni zadržanosti z dela zaradi bolezni, kot ga opisuje tudi sam Zavod v svojih dokumentih. V praksi pa se bolnikom iz različnih razlogov nemalokrat zalomi predvsem pri pritožbah na prvi in drugi stopnji. Ker gre za upravni postopek, kjer pogosto pravna forma prevladuje nad dejansko vsebino, je v primeru zapletenih sporov vsekakor smiseln posvet z odvetnikom.

Povejte svoje mnenje - kometirajte