Addisonova bolezen ali primarna odpoved nadledvičnih žlez (primarna adrenalna insuficienca) je redka bolezen. Predvidevamo lahko, da jo ima v Sloveniji 200 do 300 ljudi, nam je razložil doc. dr. Tomaž Kocjan, dr. med., s Kliničnega oddelka za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni na Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani.
Ko začneta odpovedovati nadledvični žlezi, človeka ne preplavi le nepredstavljiva utrujenost, pojavijo se lahko tudi drugi, malce nenavadni znaki, na primer obarvanost kože, kot da bi zagoreli po obisku solarija, ali pa hrepenenje po pršutu in slanih palčkah, ker telesu tako zelo manjka soli. Seznam težav je dolg: slabost, bruhanje, driska, hujšanje … Bolniki v povprečju obiščejo tri različne zdravnike, preden ugotovijo, kaj jim je. Takrat jih je polovica že v šoku (Addisonski krizi), ogroženo je njihovo življenje.
Pojasnil je, da nadledvičnici danes najpogosteje (približno pri 70 odstotkih) odpovesta zaradi avtoimunske bolezni. V telesu se tvorijo protitelesa, ki kot tujek napadajo skorjo nadledvičnice in jo postopno uničijo. Včasih je bila pomemben povzročitelj odpovedi nadledvičnih žlez tuberkuloza (v nerazvitem svetu je še vedno), danes jo pogosteje povzročijo druge okužbe, kot so na primer HIV (aids) in razne glivične okužbe. Nadledvične žleze lahko odpovedo tudi ob sepsi, zaradi krvavitve znotraj žlez ali zaradi rakastih zasevkov v žleze.
Glukokortikoidi povečajo tveganje
Precej pogostejše kot Addisonova bolezen je zmanjšanje delovanja nadledvičnih žlez, ki nastane posredno (sekundarna adrenalna insuficienca) zaradi okvarjene hipofize. Ta nadledvičnicam nadrejena žleza z notranjim izločanjem spodbuja njihovo delovanje z adenokortikotropnim homonom (ACTH). Če te spodbude ni, tudi tvorba nadledvičnih hormonov ni zadostna.
To se lahko zgodi zaradi tumorja, operacije na hipofizi, po obsevanju, krvavitvah, možganski kapi in predvsem zaradi zdravljenja z glukokortikoidi, ki zaustavi proizvodnjo lastnih hormonov. »To skupino zdravil (sintetične analoge kortizola) zaradi protivnetnih in imunosupresivnih učinkov zelo široko uporabljamo v medicini ob zdravljenju različnih kroničnih vnetnih bolezni. Jemalo naj bi jih že od enega do tri odstotke ljudi v starosti nad 65 let. Če se bolnik, ki jemlje ta zdravila, znajde v neki stresni situaciji in ne zviša ustrezno odmerka, ali pa če bruha in ne more zadržati tablet, ravno tako lahko pade v addisonsko krizo,« poudari doc. dr. Tomaž Kocjan, dr. med.
Addisonova bolezen in del stresnega odziva
Da bi razumeli vso razsežnost posledic, ki jo prinese Addisonova bolezen ali okvarjeno delovanje nadledvičnih žlez, se moramo najprej seznaniti z različnimi hormoni, ki jih tidve izločata, in njunim raznovrsnim vlogam v telesu.
Doc. dr. Tomaž Kocjan, dr. med., pojasni, da je nadledvična žleza paren organ, ki leži nad ledvicami. Gre za majhni žlezi trikotne oblike, ki tehtata zgolj štiri do pet gramov, a je njuna sestava precej zapletena. Za Addisonovo bolezen je manj pomembna sredica, ki ni prava žleza, ampak nekoliko spremenjen simpatični ganglij, torej deluje kot del živčevja. Tu nastajajo kateholamini, predvsem adrenalin, nekaj noradrenalina in zelo malo dopamina. Sredica nadledvičnice se odzove v najbolj hudih trenutkih, kjer se mora telo v trenutku odločiti, da se bo spopadlo z nekim nasprotnikom oziroma težavo ali pa bo pobegnilo. Takrat se sprožijo kateholamini, dvignejo srčni utrip in krvni tlak ter olajšajo ta »boj ali beg« odziv. Če pride do okvare tu, škoda ni tako zelo velika, saj na podoben način deluje še drugo simpatično živčevje.
Drugače je s skorjo nadledvičnic, ki je iz treh različnih slojev in vsakem od njih nastajajo za telo zelo pomembni hormoni:
- klobčičasta ali glomerulozna zunanja plast izloča mineralokortikoide. Najpomembnejši je aldosteron. Uravnavajo količino vode in soli v telesu ter tako tudi krvni tlak. Ker spodbujajo izločanje kalija iz telesa, se brez njih njegova raven močno dvigne, kar ogrozi življenje.
- snopičasta ali fascikularna plast izloča glukokortikoide. Njihov glavni predstavnik je kortizol. Sodeluje predvsem v presnovi ogljikovih hidratov (kjer nastaja glukoza), lahko tudi beljakovin in maščob. Je tudi pomemben del odziva na stres.
- mrežasta ali retikularna plast izloča moške spolne hormone. Androgeni, kot je dehidroepiendrosteron (DHEA), so pomembni predvsem za ženske (moški jih namreč večji del kot testosteron izločajo v testisih) in med drugim vplivajo na spolno slo in podobno.
Od zdravnika do zdravnika
Addisonovo bolezen oziroma primarno odpoved skorje nadledvičnice je že sredi 19. stoletja prvi opisal angleški zdravnik Thomas Addison. »Kljub temu, da je pravzaprav že več kot 150 let od njenega odkritja, pa prepoznavanje bolezni zdravnikom povzroča velike težave še dandanes. Statistika je pokazala, da vsak bolnik z Addisonovo boleznijo v povprečju obišče tri zdravnike, preden pride do prave diagnoze,« ugotavlja doc. dr. Tomaž Kocjan, dr. med.
Prvi razlog vidi seveda v tem, da je bolezen redka, in drugega v raznolikosti simptomov, ki se lahko pojavljajo ob njej.
»Zaradi tega je okoli 50 odstotkov bolnikov prepoznanih šele v fazi, ko pride do akutne odpovedi žleze, kar je urgentno stanje. Tako imenovana addisonska kriza je ena redkih endokrinoloških nujnih stanj, ki se, če ni prepoznana in zdravljena, lahko konča s smrtjo.«
Kot še pojasni, gre za obliko šoka, ko kronično odpoved nadledvičnih žlez poslabša stresni dogodek, najpogosteje okužba, lahko pa tudi miokardni infarkt, operacija, porod ali kaj podobnega. »Vse take stresne situacije močno povečajo potrebo po kortizolu, ki pa ga ni. Bolniki pridejo na urgenco v zelo slabem stanju, v šoku, imajo nizek tlak, visok srčni utrip, lahko bruhajo, imajo nespecifične bolečine v trebuhu, so izsušeni (dehidrirani). Če jih ne prepoznamo, skoraj brez izjeme umrejo.«
Nepojasnjena zagorelost
Drugi polovici se simptomi in znaki, ki jih daje Addisonova bolezen in znaki nadledvične odpovedi običajno pokažejo počasi. Pogosto se zgodi, da najprej odpove proizvodnja in izločanje glukokortikoidov (kortizola), v končni fazi pa tudi delovanje zunanjega sloja nadledvičnice, torej izločanje mineralokortikoidov (aldosterona). Zaradi stopnjevanja simptomov brez ustreznega zdravljenja to pravzaprav ni življenje, ampak bolj životarjenje, nazorno pove sogovornik. Težave, ki jih taki bolniki imajo, so zelo raznolike, od hude utrujenosti zaradi pomanjkanja kortizola, prebavno-črevesnih težav (bruhanje, slabost, driska) in hujšanja do nizkega krvnega tlaka, hrepenenja po soli zaradi pomanjkanja aldosterona in nepojasnjene »zagorelosti«.
Do slednje pride, ker hipofiza skuša spodbuditi skorjo nadledvičnice k večjemu delovanju in pospešeno izloča adrenokortikortropni hormon (ACTH). Tega seveda ne doseže, ker je nadledvična žleza že propadla. Močno dvignjen ACTH, ki je sorodnik melanocite spodbujajočega hormona, pa spodbudi te kožne celice k tvorbi pigmenta, zato se koža obarva. »Bolniki, ki so videti, kot bi prišli iz solarija, okolico še težje prepričajo, da so res bolni,« opozori sogovornik.
Podobno prizadeti so bolniki pri sekundarni nadledvični insuficienci, a pri njih vsaj ne pride do pomanjkanja aldosterona, ki je najbolj pomemben za krvni tlak in zadrževanje vode. Do znižanja tlaka pa lahko vseeno pride zaradi pomanjkanja kortizola, ki omogoča, da se žile lažje odzovejo na delovanje kateholaminov (ti namreč krvni tlak dvigujejo s stiskanjem žil).
Preiskave lahko škodujejo
Odpoved nadledvičnih žlez lahko zdravniki zamenjajo z drugimi vzroki hujšanja, ki izhajajo iz bolezni prebavil ali črevesja. »Ni redko, da bolnike z Addisonovo boleznijo pošljejo na gastroskopijo ali kolonoskopijo, kar pa je zanje naporna preiskava in jo izredno težko prestanejo.« Doc. dr. Kocjan pove tudi za primer, ko je bolnik pristal pri psihiatru, ker mu nihče ni verjel, kako zelo slabo se počuti.
Svetuje, da je ob iskanju organskih vzrokov utrujenosti najbolje začeti z osnovnimi preiskavami pri izbranem zdravniku. Šele potem pride na vrsto določanje hormonov. Vzrok okvare nadledvičnice pomagajo odkriti tudi slikovne preiskave. Včasih je potrebno veliko preiskav, preden je diagnoza Addisonova bolezen potrjena.
- Že klinični pregled lahko pokaže morebitne znake rjave obarvanosti (hiperpigmentacije) kože, ki je najpogostejša na soncu izpostavljenih mestih, komolcih, kolenih, prsnih bradavicah, členkih, temne so tudi dlančne črte, pojavijo se rjave lise v ustih).
- Biokemične in krvne preiskave pokažejo na morebitno slabokrvnost, nizko raven natrija, visoko raven kalija.
- Določitev bazalnega kortizola. Če je kortizol zjutraj zelo nizek oziroma se ne dvigne kljub stresnim dogodkom, je včasih že to dovolj za postavitev diagnoze.
- Hitri ACTH test pomeni, da bolnik dobi majhen odmerek adrenokortikotropnega hormona, ki spodbuja delovanje nadledvičnice. Če v pol ure raven kortizola ustrezno ne naraste, je to znak pomanjkljivega delovanja nadledvičnih žlez. Tak test v večini primerov zadošča za diagnozo.
- Nadledvičnici posnamejo z računalniško tomografijo – CT (za ultrazvočno slikanje sta premajhni in skriti v maščobni kapsuli). Če sta zmanjšani (atrofični), je to znak avtoimunske bolezni, če nista, pa iščejo še morebitne druge vzroke odpovedi.
Konec životarjenja
Umetni glukokortikoidi so v 40-tih letih prejšnjega stoletja omogočili življenje bolnikom, ki so prej zaradi Addisonove bolezni zgolj životarili, dokler niso umrli zaradi kakšne okužbe, pojasni doc. dr. Tomaž Kocjan, dr. med. A tako zdravljenje z nadomeščanjem manjkajočih hormonov je seveda še vedno potrebno do konca življenja.
Pojasnjuje, da še posebno nadomeščanje s hidrokortizonom, sintetično obliko kortizola, ni najboljše, saj z njim težko posnamemo naravno stanje. Najbolje bi bilo, če bi bolnik prvo tableto vzel ob treh zjutraj, a takrat spi. Bolniki, ki dobro sodelujejo, ga tako jemljejo trikrat na dan, čim bolj zgodaj zjutraj po zajtrku, čez pet ur in nato čez štiri ure, da tako približno posnamejo ustrezen dnevni ritem. Odmerke morajo povečati tudi ob morebitnih okužbah (virozah), ki pomenijo stres za telo, dodatni glukokortikoidi (injekcija) so potrebni pred invazivnimi preiskavami in seveda ob morebitnih operativnih posegih (infuzija). Bolj enostavno je nadomeščanje s sintetičnim mineralokortikoidom, kadar je sploh potrebno, saj zadošča ena tableta zjutraj.
»Kljub nadomeščanju se je izkazalo, da je kakovost življenja bolnikov z insuficienco nadledvičnice nekoliko slabša. Zato v zadnjem času razvijajo, in je ponekod v tujini že na voljo, tableto z odloženim sproščanjem, ki jo bolnik vzame pred spanjem, a začne delovati pozneje. Druga možnost, ki jo razvitejše države od naše že uporabljajo za najbolj težko vodljive bolnike, je odmerjanje hidrokortizona po črpalki (podobno kot sladkorni bolniki lahko dobivajo inzulin). A ravno zato, ker je bolnikov malo in je hidrokortizon poceni, farmacevtska industrija nima takšnega interesa in na tem področju dela manj, kot bi si želeli mi,« je odkrit doc. dr. Kocjan.
Da vendar vse ni tako slabo, rad poudari, kdo je bil morda najslavnejši bolnik z Addisonovo boleznijo – pokojni ameriški predsednik John F. Kennedy. Njegov primer dokazuje, da zdravljenje z ustreznim nadomeščanjem hormonov lahko omogoči uspešno delovanje in življenje.
Simptomi in znaki Addisonove bolezni
- huda utrujenost, ki se poslabšuje čez dan,
- slabost, bruhanje, driska,
- obarvanost kože, še posebno na izstopajočih delih (komolcih, členkih …),
- nizek krvni tlak,
- hujšanje, pomanjkanje apetita,
- elektrolitske motnje: znižan natrij, visok kalij (hrepenenje po slanih jedeh).
Adrenalne izgorelosti ni
Prav zaradi povezanosti nadledvičnih žlez z odzivom na stres se še posebno na svetovnem spletu pogosto pojavlja izraz adrenalna izgorelost ali utrujenost, ki jo omenjajo celo kot predstopnjo Addisonove bolezni, ko naj bil delovanje nadledvičnih žlez pešalo zaradi stresne preobremenjenosti. Doc. dr. Tomaž Kocjan, dr. med., pojasni, da česa takega v endokrinologiji pravzaprav ne poznajo.
Razloži, da morda nanjo še najbolj spominja izčrpanje nadledvičnic v izredno hudih in dolgotrajnih stresnih situacijah (kot je denimo septični šok) v intenzivni enoti, ko bolnikom včasih pomagajo tudi s hidrokortizonom. Ljudem, ki kljub stresu še lahko hodijo naokoli, pa nadledvičnice delujejo, pravzaprav še bolj, saj imajo prav zaradi stresa vrednosti kortizola povišane, kar zelo enostavno izključi pomanjkljivo delovanje teh žlez.