Kemoterapija oziroma zdravljenje s citostatiki je eden od načinov sistemskega zdravljenja raka. Z njo želijo ozdraviti raka, preprečiti njegovo širjenje, upočasniti rast tumorjev ter ublažiti simptome (znake), ki jih povzroča rak. Citostatiki so zdravila, ki uničijo rakave celice kjerkoli po telesu in ne le na enem mestu. Delujejo tako, da preprečujejo delitev rakastih celic. Prizadenejo vse celice, ki se hitro delijo, ne le rakavih, zato zdravljenje s kemoterapijo spremljajo tudi neželeni učinki. O kemoterapiji ter o slabosti in bruhanju, ki ju povzroča, smo se pogovarjali z asist. mag. Bojano Pajk, dr. med. in specialistko internistko-onkologinjo z Onkološkega in inštituta v Ljubljani.
Vsako leto na novo za različnimi vrstami raka zboli že okoli deset tisoč Slovenk in Slovencev. Uspešno zdravljenje raka ni usmerjeno samo na tumor, ampak tudi na zasevke (metastaze), če se rak razširi še v druge dele telesa. Zato zdravljenje tumorja pogosto kombinirajo z operacijo, obsevanjem in kemoterapijo. Ozdravitev je namreč popolna, če v telesu ni več rakavih celic. Kemoterapije se mnogi bolniki z rakom bojijo. Ne toliko zaradi tega, ker skoraj večini izpadejo lasje, pač pa zaradi hude slabosti in bruhanja, ki sta najbolj značilna spremljevalca tega zdravljenja. Zaradi obojega namreč bolniki z rakom nimajo apetita in pogosto (pre)močno shujšajo.
Kakšne vrste kemoterapije poznamo?
- Kemoterapijo, ki jo prejema bolnik po operaciji, imenujemo adjuvantna ali dopolnilna kemoterapija. Namen dopolnilne kemoterapije je zmanjšati tveganje za ponovitev bolezni in ozdravitev.
- Kemoterapija pred operacijo je tako imenovana neoadjuvantna kemoterapija. Njen namen je, na primer, velik tumor tako zmanjšati, da ga je potem možno operirati z čim manj radikalno operacijo.
- Pri razširjenem (metastatskem) raku je namen zdravljenja s kemoterapijo doseči zazdravitev, ublažitev simptomov, ki jih povzroča rak, in podaljšanje življenja.
Kako se bolezen odzove na kemoterapijo?
S kemoterapijo ozdravimo okoli 70 odstotkov bolnikov z rakom. Nekaterim se stanje izboljša, čeprav niso ozdravljeni. Melanom (vrsta kožnega raka), rak na ledvicah, trebušni slinavki in še nekateri se slabo odzovejo na kemoterapijo, zato pravimo, da so odporni (rezistentni). Drugi – rak dojk, drobnocelični pljučni rak in levkemija – lahko kljub dobremu začetnemu odzivu na kemoterapijo po ponovnem zdravljenju postanejo odporni proti zdravilom.
Zakaj nastanejo neželeni učinki kemoterapije?
Omenili smo že, da kemoterapija prizadene poleg rakavih celic tudi zdrave celice, zlasti tiste, ki se hitro delijo. Ker imajo zdrave celice v primerjavi z rakavimi celicami veliko sposobnost obnove, so učinki citostatikov na zdrave celice le prehodni.
Hitro rastoče zdrave celice, ki jih zdravljenje s kemoterapijo najpogosteje prizadene, so celice kostnega mozga, kjer dozorevajo krvne celice, celice prebavnega trakta (usta, požiralnik, želodec, črevesje), celice lasišča in spolne celice.
Kateri neželeni učinki so najbolj pogosti?
Najpogostejši neželeni učinki so: slabost in bruhanje, začasna izguba las (alopecija), vnetje sluznic, na primer, v ustih, zavora delovanja kostnega mozga in zato večja dovzetnost za okužbe, utrujenost, zavrto delovanje jajčnikov.
Slabost in bruhanje sta posledica delovanja citostatikov na celice v prebavnem traktu in na središče za bruhanje v možganih. Nekateri citostatiki pogosteje kot drugi povzročajo slabost in bruhanje. Glede na emetogenost, verjetnost, da povzročijo takojšnjo (akutno) slabost in bruhanje, citostatike delimo v več skupin.
- Visoko emetogene citostatike, kjer pri 90 odstotkih bolnikov pride do akutne slabosti in bruhanja.
- Srednjevisoko emetogene, kjer se akutna slabost in bruhanje pojavita pri 30 do 90 odstotkih bolnikov.
- Nizko emetogene, kjer sta akutna slabost in bruhanje prisotna pri 10 do 30 odstotkih bolnikov.
- Zelo nizko emetogeni citostatiki povzročijo akutno slabost in bruhanje v manj kot 10 odstotkih.
Poznavanje, v katero skupino po emetogenosti citostatik sodi, pomaga zdravniku predpisati ustrezna zdravila za preprečevanje slabosti in bruhanja, ki jih bolnik prejme že pred kemoterapijo in nadaljuje z njimi še po kemoterapiji. Pomemben je seveda tudi odmerek citostatika.
Od česa je odvisen pojav slabosti?
Jakost in trajanje slabosti ter bruhanja sta odvisna od vrste citostatika, odmerka in načina dajanja citostatika, poleg tega pa tudi od starosti, spola in drugih lastnosti posameznika.
Vemo, da je tveganje za pojav slabosti večje pri mlajših bolnikih, zlasti pri mladih ženskah. Poleg tega je bolj izražena pri bolnikih, ki so nagnjeni k slabosti med vožnjo z avtomobilom ali ladjo, bolnicah, ki jim je bilo zelo slabo v nosečnosti in tistih, ki jih je že vnaprej strah ali so že doživeli slabo izkušnjo v smislu slabosti in bruhanja, na primer ob prejšnjem zdravljenju s kemoterapijo. Bolniki, ki redno uživajo alkohol, so manj nagnjeni k slabosti in bruhanju. Zelo pomembno je, da bolniki, ki so nagnjeni k slabosti in bruhanju, to povedo zdravniku še pred začetkom zdravljenja, saj tako lahko zdravnik bolj natančno oceni tveganje za slabost in bruhanje po kemoterapiji in predpiše ustrezna zdravila za preprečevanje slabosti in bruhanja.
Se slabost pojavi takoj?
Slabost in bruhanje, ki sta posledica zdravljenja s kemoterapijo, delimo glede na čas pojavljanja.
- Zgodnja ali akutna se običajno pojavi nekaj minut do nekaj ur po dani kemoterapiji in izzveni v 24 urah. Najmočneje je izražena pet do šest ur po kemoterapiji. Odvisna je tudi od prej opisanih lastnosti posameznika.
- Pozna slabost in bruhanje nastopita po več kot 24 urah po kemoterapiji. Pojavita se najpogosteje po citostatikih, kot so cisplatin, karboplatin, ciklofosfamid v visokih odmerkih, doksorubicin. Pozna slabost je najhujša po 48 do 72 urah, redko traja do enega tedena.
- Kadar se slabost ali celo bruhanje pojavita že pred kemoterapijo, govorimo o predhodni (anticipatorni) slabosti, ki je navadno psihogeno pogojena s predhodno slabo izkušnjo. Pogostejša je pri mlajših bolnikih.
Tudi proti slabosti obstajajo zdravila?
Slabost in bruhanje omilimo ali preprečimo z zdravili, ki jim rečemo antiemetiki. Danes je na voljo veliko zelo dobrih zdravil za preprečevanje slabosti in bruhanja,tako da se ta dva neželena učinka v hujši obliki redkeje pojavljata kot v preteklosti. Antiemetike bolnik prejme pol do ene ure pred kemoterapijo. Damo jih v žilo ali v obliki tablet. Med zdravili za preprečevanje in zdravljenje akutne slabosti pri visoko in zmerno emetogeni kemoterapiji danes uporabljamo antiemetike iz skupine setronov (antagonisti 5-HT3 receptorjev) v kombinaciji z glukokortikoidi. Pri preprečevanju pozne slabosti in bruhanja so 5HT3 antagonisti manj učinkoviti kot v preprečevanju akutne slabosti.
Novejši pomemben in učinkovit antiemetik za preprečevanje pozne slabosti in bruhanja pri visoko emetogenih citostatikih je zdravilo aprepitant. Še vedno pomembno vlogo pri zdravljenju slabosti in bruhanja imajo tudi starejša zdravila. Pri bolnikih, ki so prestrašeni ali imajo izraženo predhodno slabost, so učinkovita tudi pomirjevala iz vrste anksiolitikov, ki pa jih damo, če je to potrebno, vedno v kombinaciji z prej omenjenimi zdravili.
Kaj lahko naredi bolnik sam za preprečevanje slabosti?
Najpomembneje je, da se drži navodil zdravnika, internista onkologa, ki mu je predpisal kemoterapijo. Antiemetik naj vzame preventivno po kemoterapiji še vsaj en dan. Tekočine naj ne pije med obrokom, ampak eno uro pred ali po njem. Hrano, ki jo užije, mora dobro prežvečiti in jo uživati večkrat dnevno v majhnih količinah in počasi.
Uživa naj hrano brez motečega vonja, ki bi lahko sprožila slabost. Prav tako naj ne uživa ocvrte, sladke ali mastne hrane. Pije naj nesladkane, hladne bistre sokove. Izogiba se naj vonjem, kot je vonj po kuhani hrani, dimu, parfumu. Koristne so tudi sprostitvene vaje.
Kaj če kljub vsemu bruha?
V primeru bruhanja antiemetiki v obliki tablet ne pomagajo, saj se ne morejo ustrezno posrkati v kri in pričeti delovati. Tedaj mora bolnik zdravilo dobiti v obliki injekcije, včasih pomagajo tudi svečke. Ko se bruhanje umiri, nadaljuje z jemanjem tablet. Zelo pomembno je, da bolnik pred naslednjo kemoterapijo o bruhanju in hudi slabosti seznani tudi zdravnika in medicinsko osebje, kjer prejema kemoterapijo. Samo tako lahko prilagodijo način dajanja zdravil proti slabosti. Sama slabost in bruhanje nista razlog za opustitev kemoterapije, res pa je, da ob hudih simptomih bolniku predlagamo, da ostane v bolnišnici nekaj dni, kjer lahko dobi vsa zdravila v obliki injekcij in infuzij.
Kako je s slabostjo pri bolnikih s kombiniranim zdravljenjem z obsevanjem in kemoterapijo?
Za razliko od kemoterapije je zdravljenje z obsevanjem lokalna oblika zdravljenja. Ali bolnik potrebuje zaščito z antiemetikom, je odvisno od mesta obsevanja. V kolikor gre za kombinirano zdravljenje s kemoterapijo in obsevanjem, je pojav slabosti in bruhanja odvisen predvsem od kemoterapije.
Kako slabost in bruhanje vplivata na vsakdanje življenje?
Kot sem že omenila, sta huda slabost in bruhanje ob današnjih zdravilih za preprečevanje slabosti in bruhanja prej izjema kot pravilo. Večina bolnikov ob ustreznem preventivnem zdravljenju sicer čuti blago slabost ali nelagodje v predelu želodca dva do tri dni, kar pa ne moti zmernih vsakodnevnih dejavnosti. Bolniki, ki jim je zelo slabo in celo bruhajo, zdravljenje težje prenašajo, vendar se večinoma zavedajo pomena zdravljenja in z njim nadaljujejo. Pred naslednjo kemoterapijo navadno predpišemo dodatna zdravila, pomembno je tudi, da so bolniki čim bolj sproščeni in kljub več počitka poskušajo biti tudi telesno dejavni, hodijo na kratke sprehode in podobno.
Pogosto ne gre le za slabost, ampak se prepletajo občutek splošne utrujenosti, spremenjen okus in vonj, kar bolniki pogosto postavijo pod skupni imenovalec slabosti.
Sta slabost in bruhanje podcenjena?
Po nekaterih podatkih iz literature naj bi bila podcenjena. Natančno bi to lahko ocenili le, če bi bolniki skrbno vodili dnevnik o neželenih učinkih.
Bolniki načeloma povedo, če bruhajo; to ni vzrok, da ne dobijo kemoterapije, ampak potrebujejo bolj intenzivno zaščito proti slabosti in bruhanju.
Ali zdravilo zoper slabost in bruhanje dobijo vsi?
Da, razen če gre za citostatik, ki slabosti in bruhanja ne povzroča. Pri takem bolniku damo zdravilo proti slabosti samo v primeru, če se le-ta pojavi. Znano je namreč, da nekateri bruhajo drugič tudi zato, ker se spomnijo, da so tudi prvič. O tem pa sem že govorila.
Kdaj na obsevanje?
Obsevanje ima ključno vlogo v zdravljenju številnih rakov, tudi Hodgkinove bolezni, zgodnjih stadijev ne-Hodgkinovih limfomov, ploščato celičnega raka na glavi in vratu, seminoma (vrsta raka na modih), raka na prostati, zgodnjega raka dojk ali pljuč, pri možganskem ali hrbtenjačnem tumorju in drugih. Za zgodnje rake na grlu in prostati je obsevanje enako učinkovito kot kirurški poseg.
Podobno kot pri kemoterapiji, le z drugimi sredstvi (uporabo ionizirajočih žarkov), z obsevanjem uničujemo hitro deleče se rakaste celice in hkrati poškodujemo tudi zdrave hitro deleče se celice. Takšne so na primer celice lasnih mešičkov, sluznice prebavil, v jajčnikih in modih ter kostnega mozga. Točno odmerjeno obsevanje prizadetega predela zavaruje normalne celice v največji možni meri.
Obsevajo ponavadi z napravo, imenovano linearni pospeševalnik. Prednost novejših naprav je v tem, da so žarki zelo natančno usmerjeni na tumor. Obsevanje tumorjev na glavi in vratu velikokrat povzroči vnetje nosne in ustne sluznice, le-to pa bolečine in rane. Obsevanje želodca ali trebuha pogosto povzroči vnetje želodca (gastritis) in tankega črevesa (enteritis).
Zdravljenje z obsevanjem lahko tudi zmanjša simptome, ko ozdravitev ni več možna, pri multiplem mielomu, napredovalnem raku na pljučih, požiralniku, glavi in vratu ter želodcu. Obsevanje zmanjša tudi simptome, povzročene z zasevki v kosti ali možgane.
Kdaj je dovolj ena vrsta zdravljenja?
Kemoterapija: Burkittov limfom, difuzni velikocelični limfom, Hodgkinova bolezen, horiokarcinom, akutna nelimfocitna levkemija, neseminomski rak mod, limfoblastni limfom, drobnocelični rak pljuč. Operacija: zgodnji raki na debelem črevesu, danki (pri ženskah), grlu, jajčnikih, ledvicah, maternici, materničnem vratu, mehurju, modih, pljučih (nedrobnocelični), prostati in ustih. Obsevanje: zgodnji stadiji raka dojk, Hodgkinove bolezni, raka na materničnem vratu, modih (seminom), ne-Hodgiknovih limfomov, raka na nosnem delu žrela, nosnih sinusih, pljučih, prostati in žrelu.
Neva Železnik