Laboratorijske preiskave v ambulanti družinske medicine

»Mi ne boste dali krvi pogledat?!« »Naredite mi, kar mi pripada,« neredko slišijo v ambulantah družinske medicine. »Ko se v naši ambulanti oglasi bolna oseba, je velikokrat diagnoza jasna že po telesnem pregledu. Takrat zdravniki ne potrebujemo laboratorijskih preiskav, da bi jo postavili. Hkrati svoje bolnike zelo dobro poznamo, kar nam olajša odločitve v zvezi z zdravljenjem, tudi glede napotitve v labotatorij,« ob tem opozori družinska zdravnica Katerina Bubnič Sotošek.

Delo v ambulanti družinske medicine v grobem delimo na kurativni (zdravljenje) in preventivni (preprečevanje bolezni) del. »Laboratorij je namenjen za pomoč pri zdravljenju in diagnostiki ter vodenju kroničnih bolezni.«

Ko zbolimo: Laboratorijske preiskave

Ko pridemo k svojemu izbranemu zdravniku z visoko telesno temperaturo oziroma ker se počutimo bolne, po večini pričakujemo, da nas bo poslal v laboratorij. Pa je to pravilo? Osnova za napotitev na laboratorijske preiskave je vedno dober klinični pregled bolnika, odgovarja Katerina Bubnič Sotošek, dr. med.: »Zato enoznačnega odgovora, kdaj bomo nekoga, ki pride v ambulanto z neko težavo, zagotovo poslali tudi na laboratorijske preiskave, ni. Včasih potrebujemo tovrstno potrditev pri sumu na določeno bolezen oziroma za razjasnitev, na kaj opozarjajo simptomi, ki ga tarejo.« Po nekaterih ugotovitvah naj bi od 60 do 70 odstotkov zdravniških odločitev temeljilo na laboratorijski diagnostiki. Je tako tudi v družinski medicini? »Družinski zdravniki rešimo več kot 70 odstotkov težav, ki jih imajo naši bolniki. Danes, na primer, sem pregledala 53 bolnikov. Le enega sem poslala na nujno preiskavo v laboratorij, nekaj jih je potrebovalo laboratorijske preiskave zaradi sledenja njihovi kronični bolezni. Omeniti moram tudi, da trenutno (v začetku novembra, op. T. K.) v ambulanti ne beležimo večjega števila prehladnih obolenj. Takrat je namreč tudi nujnih napotitev v laboratorij več,« odgovarja zdravnica.

Odločitev glede napotitve v laboratorij v primeru akutnega obolenja je velikokrat odvisna tudi od bolnikove starosti: »Pri starejših ljudeh, ki imajo tudi več pridruženih kroničnih bolezni, se je včasih na podlagi klinične slike teže odločiti za terapijo oziroma ukrepe. Starejše osebe včasih nimajo povišane telesne temperature, tudi če je obolenje resno, slabše se odzovejo na terapijo, slabše podajajo anamnezo. Vse to so pomembni dejavniki, ki jih mora zdravnik upoštevati. Napotitve v laboratorij so torej pri starejših osebah zagotovo pogostejše.«

Družinski zdravnik pozna svoje bolnike

V  hladnejših mesecih k zdravniku resnično pogosteje odidemo zaradi različnih prehladnih obolenj. Kdaj je torej treba za razjasnitev tovrstnega obolenja v laboratorij? »Pri epidemijah

prehladnih obolenj praviloma krožijo podobni povzročitelji. Sprva zdravnik pogosteje pošlje bolnike v laboratorij, pozneje, ko že pozna povzročitelja obolenj, manj. A tudi v teh primerih je treba poudariti pomembnost pregleda bolnika. Isti povzročitelj lahko tudi v eni družini  povzroči različne slike bolezni; eden od obolelih lahko potrebuje laboratorijsko preiskavo, predpis antibiotika, morda celo napotitev v bolnišnico, drugi pa le počitek.« Pogosto dober klinični pregled tudi dovolj zanesljivo loči bakterijsko obolenje od virusnega, zato naša sogovornica, kot pravi, praviloma ne potrebuje laboratorijskega dokaza, ali bolnik potrebuje antibiotik ali ne. »Zelo pomembno pa je, da svoje bolnike dobro poznamo. Vemo, kdo je v preteklosti podobno obolenje predelal z nekaj počitka, koga je huje prizadelo. Poznamo znake, ki napovedujejo morebitne težje poteke bolezni, znamo na primer predvideti, pri kom bo viroza najbrž napredovala v pljučnico. Znova, starejši in kronični bolniki potrebujejo drugačno obravnavo, so bolj tvegani, zato jih na laboratorijski pregled krvi pošljemo hitreje.«

Preiskave krvi so najpogostejše

Zdravniki nas največkrat pošljejo v laboratorij, da bi tam opravili različne preiskave krvi. Kri je namreč v stiku z vsemi telesnimi celicami in (ustrezne) krvne preiskave omogočajo zaznavanje sprememb našega zdravstvenega stanja kjerkoli. Kaj pa pregled urina? »Odločitev tudi tu temelji na podlagi bolnikovih težav in dobrem kliničnem pregledu. Vzemimo za primer mlado žensko, ki se oglasi na pregled zaradi nekaj dni trajajočih pogostih pekočih odvajanj urina. Običajno je v takem primeru jasno, da preboleva vnetje spodnjih sečil in se brez laboratorijske preiskave odločimo za predpis antibiotika. Če terapija v treh dneh ni uspešna, pa so potrebne laboratorijske preiskave, na podlagi rezultatov namreč lahko izberemo drugo, primerno zdravilo. Drugače ukrepamo, če gre za moškega z istimi težavami. Ta mora v laboratorij že ob prvem pregledu.« Laboratorijskih preiskav urina sicer ne izvajajo le zaradi težav s sečili, ampak tudi v diagnostiki različnih drugih obolenj.

Kdaj jih je treba ponoviti? »Ko je treba bolezni slediti. Na primer ob prebolevanju hudega vnetja, ko je terapija neučinkovita in se zdravstveno stanje bolnika ni izboljšalo. In seveda za sledenje zdravstvenega stanja kroničnih bolnikov.«

»Danes si zdravniki pri svojem delu lahko pomagamo z velikim številom strokovnih smernic, kako ukrepati pri različnih boleznih. Smernice vključujejo tudi predvidene laboratorijske preiskave. Na ta način je oskrba bolnikov varnejša.«

Kronični bolniki najpogosteje v laboratorij

Najpogostejši obiskovalci laboratorija (tudi) pri družinskem zdravniku so kronični bolniki. Protokoli vodenja kroničnih bolezni so določeni. »Družinski zdravniki natančno vemo, katere preiskave je treba narediti ob odkritju katere od kroničnih bolezni. Svoje bolnike tudi po večini še naprej vodimo in tako izvajamo tudi redne preglede,« razloži sogovornica. Bolniki s povišanim krvnim pritiskom ali sladkorno boleznijo, ki se dobro počutijo in imajo urejeno bolezen, naj bi najmanj enkrat letno opravili pregled pri zdravniku, ki vključuje tudi laboratorijske preiskave. Če bolezen ni pod nadzorom in je slabše urejena, bolnik potrebuje pregled in laboratorijske preiskave tudi večkrat letno, o čemer odloča osebni zdravnik ali specialist. »Omenila bi še eno od bolezni, o kateri danes zelo veliko govorimo. Bolniku z osteoporozo družinski zdravnik zdravljenje lahko predpiše brez predhodne meritve kostne gostote, zagotovo pa ne brez ustreznih laboratorijskih preiskav. Te opravimo ob postavitvi diagnoze, ponavljamo pa le v primeru zapletov, na primer ob zlomu kljub jemanju zdravil. Pri osteoporozi torej ni rutinskih, rednih napotitev v laboratorij.«

V laboratorij moramo tudi pred predvidenim operativnim posegom. T. i. predoperativne preiskave opravimo v ambulanti izbranega družinskega zdravnika: »Glede na vrsto operacije, starost in pridružene bolezni je nabor preiskav, tudi laboratorijskih, točno določen.«

Ko smo (še) zdravi

V laboratorij nas bo zagotovo »odpeljal« preventivni pregled. »Tega opravimo pri zdravih odraslih enkrat na pet let, in sicer pri moških po 35. letu, pri ženskah pa po 45. letu starosti. V referenčnih ambulantah oba spola povabimo na tak pregled že po dopolnjenem 30. letu starosti.« Laboratorijske preiskave zajemajo meritev ravni sladkorja v krvi in t. i. lipidogram. »Če ugotovim, da ima oseba zvišan krvi pritisk, jo pošljem na dodatne laboratorijske preiskave, prav tako tiste s povišano ravnjo krvnega sladkorja.« Naša sogovornica vodi svoje bolnike v okviru referenčne družinske ambulante ZD Ljubljana, enota Polje. Ekipo sestavlja skupaj s srednjo medicinsko sestro in diplomirano medicinsko sestro. Dobro sledenje bolnikom jim omogočajo tudi urejeni registri kroničnih bolnikov: »V referenčni ambulanti bolnike povabimo, če pozabijo priti na pregled. Včasih se nam je dogajalo, da se je kateri od kroničnih bolnikov, na primer diabetik ali hipertonik, lahko za nekaj let ‘izgubil’. Danes prek registra to preprečimo, saj ga pokličemo.«

Preventivne preglede (naj) torej po določeni starosti opravimo vsi. Če je treba, tudi samoiniciativno. Kaj pa prej, pred 30. letom starosti? »Če smo zdravi, načeloma to ni potrebno. Če pa pri mlajši osebi ugotovimo, da ima katerega od dejavnikov tveganja za razvoj kroničnih nenalezljivih bolezni, jo tudi prej pošljemo ne preventivni pregled. Tak dejavnik tveganja je na primer prekomerna telesna teža.«

Vam je treba preveriti delovanje ščitnice? Potem vas bodo najverjetneje poslali na odvzem krvi med 10.00 in 15.00 uro, saj je to glede na naš cirkadiani ritem optimalno za najrealnejši prikaz stanja.

Najtežji je odvzem blata

Kaj vas pacienti največkrat vprašajo v povezavi z laboratorijskimi preiskavami, na katere jih pošljete, smo še vprašali družinsko zdravnico Katerino Bubnič Sotošek. »Ali morajo biti tešči, pri pregledu urina pa, ali naj bo prvi ali ne.« Vsak družinski zdravnik mora v okviru pojasnilne dolžnosti podati navodila glede preiskav v laboratoriju. In kje je največ težav? »Pri odvzemu blata. Ta je za bolnike očitno zapleten.«

Pa veljajo kakšni varčevalni ukrepi tudi za osnovne laboratorijske preiskave? »V prvi vrsti mora biti odvzem telesnih tekočin strokovno utemeljen. Zdravnik mora vedno vedeti, s kakšnim namenom pošilja bolnika v laboratorij. Kaj pričakovati in kako bo ukrepal glede na izvide. Seveda pa moramo upoštevati tudi načela racionalne porabe laboratorija.«

Kaj zajemajo laboratorijske preiskave/meritve

ob odkritju arterijske hipertenzije:

• hemogram
• raven krvnega sladkorja
• raven holesterola z vsemi frakcijami
• sečnino
• kreatinin
• kalij
• urin

ob odkritju sladkorne bolezni: 

• raven krvnega sladkorja
• HbA1c – glikiran hemoglobin (pove nam povprečje ravni sladkorja v krvi v zadnjih treh mesecih)
• urin
• kreatinin
• sečnino
• raven holesterola z vsemi frakcijami

ob odkritju osteoporoze:

• hemogram
• proteinogram
• TSH
• alkalno fosfatazo
• kalcij, fosfat
• urin

pri preventivnem pregledu:

• krvni sladkor
• holesterol z vsemi frakcijami.

V laboratorij umirjeno in na tešče

»Odvzem krvi na tešče ni naša kaprica, ampak le tako pridemo do pravih rezultatov. In vendar se številni še kar pritožujejo, da se bodo morali še enkrat vračati v laboratorij,« nam zaupa asist. mag. Maja Zadel, specializantka medicinske biokemije iz laboratorija Zdravstvenega doma Ljubljana.

Saj je res zoprno – spet bo treba nazaj in se postaviti v vrsto. Še zlasti če smo se ta dan že načakali pri zdravniku. Vendar ne gre drugače, karkoli zaužijemo, vpliva na parametre v krvi in tudi na samo analizo, kar končno spremeni rezultat. »Še bolje bi bilo, če bi pacient prišel na odvzem ne le tešč, ampak tudi vsakokrat ob isti uri, saj se nekateri parametri v krvi tudi prek dneva spreminjajo. Seveda slednje ni vedno mogoče. Nujno pa je, kadar je treba spremljati parameter skozi neko obdobje,« doda strokovnjakinja.

Kaj pomeni biti tešč? »To pomeni, da zadnjih deset ur lahko piješ le vodo. Opažamo, da nekateri še vedno mislijo, da to pomeni le ne jesti hrane. Vendar to ne zadostuje. Tudi kave, čaja in drugih pijač ne smemo uživati.« 

Pacienta prevzame strokovnjak

Kako torej vse skupaj poteka? Zdravnik nas je napotil na laboratorijske preiskave. Pot od ustanove do ustanove se lahko nekoliko razlikuje, mi smo se odpravili v centralni laboratorij Zdravstvenega doma Ljubljana, kjer nam je asist. mag. Maja Zadel opisala celoten proces pri njih: »V ZD Ljubljana deluje 11 laboratorijev. Med seboj smo elektronsko povezani. Zdravniki naročijo laboratorijske preiskave v svojem hospitalnem informacijskem sistemu in jih pošljejo v našega.« Ko pri okencu oziroma vratih laboratorija oddamo zdravstveno kartico, jo vstavijo v čitalec, preberejo podatke o naročilu, nato pa vsak pacient dobi svoje črtne kode, ki jih nalepijo na epruvete oziroma lončke. Potrebujemo odvzem krvi. »Zelo pomembno je, da vas tam najprej povprašajo po imenu in priimku. Povedati ju morate sami. To je ena izmed kontrolnih točk, da pravi osebi vzamemo pravi vzorec.« In potem … no, kakor vam je ljubše. Mi smo zamižali in stisnili zobe. Ko je bilo (hitro, kot vedno) vsega konec, smo se poslovili in odšli. Za rezultat bomo namreč čez nekaj ur poklicali svojega zdravnika. Za naš vzorec pa se je pot šele dobro začela.

Naše vzorce pregledajo pametni aparati

Je šel takoj pod mikroskop? Najverjetneje ne, danes vse poteka elektronsko, v zelo izpopolnjenih aparatih, seveda pod budnim očesom strokovnjakov, ki stalno izvajajo kontrolne meritve. Na ta način je zagotovljeno, da so meritve prikaz realnega stanja. »Epruvete s črtno kodo vstavimo v aparat, ki sam odčita, kaj je treba narediti, in to naredi.« Zakaj je treba vedno nekaj časa čakati? »Predvsem krvi ne moremo kar takoj potisniti na analizo. Hemogramsko je treba dobro  premešati, da se antikoagulanti porazporedijo. Za biokemijske preiskave moramo prav tako počakati, da kri koagulira in tako pridobimo serum. To traja približno pol ure.« Včasih pa je vendarle potreben tudi dodaten pregled krvnega razmaza pod mikroskopom – ko se pojavijo določena opozorila na analizatorju, kadar je število oziroma razmerje belih krvnih celic izven dogovorjenih vrednosti, če ga je dodatno naročil zdravnik. Laboratorijski strokovnjak v razmazu krvi še ročno prešteje bele krvne celice in določi njihovo vrsto ter opiše kakršnekoli spremembe rdeče vrste celic in trombocitov. Taka dodatna preiskava je največkrat potrebna pri sumu na katero od krvnih bolezni.

Vzorec urina, ki smo ga pustili na pladnju okenca ob stranišču, opravi podobno pot prek analizatorjev kot kri. Ima pa več možnosti, da bo pristal tudi pod mikroskopom, saj je pregled sedimenta tudi zelo pomemben.

Urin v razkuženem lončku

»Najraje vidimo, da pacienti, ki potrebujejo pregled urina, urinirajo pri nas,« najprej poudari naša sogovornica. To ni nemogoče, saj je za osnovne preiskave najprimernejši drugi jutranji urin, in ne prvi, kot velja za bolnišnice. Če vzorec urina vendarle zberemo doma, je zelo pomembno, da ga prinesemo najpozneje v dveh urah. Še eno pogosto napačno prepričanje – da zadostuje le dobro umit kozarček: »Glede tega imamo velikokrat težave. Lonček mora biti vsaj razkužen. Zato je najbolje, da se pacient oglasi pri nas, kjer ga tudi za domov dobi zastonj, ali ga za nekaj centov kupi v lekarni.«

Zakaj je tako pomembno, da vedno ujamemo le srednji curek? »Na zunanjem spolovilu vedno biva določena raven bakterij, prav tako ob vhodu sečnice. To je naravno, vendar je bolje, da se spere. Zato je pomembno, da najprej nekaj urina izpustimo v stranišče, potem srednji curek ujamemo v lonček – pri tem ni treba prenehati urinirati –,  zadnji curek pa znova v stranišče. Paziti je treba tudi, da je vzorca dovolj. Iz manj kot 10 do 20 mililitrov analiza ni mogoča.«

Tri zlata pravila za primeren vzorec urina:

• razkužen (ne le dobro opran) lonček za vzorec – pojdite ponj v laboratorij
• v lonček je treba ujeti srednji curek urina
• urin je treba prinesti v laboratorij najpozneje v dveh urah, ta čas lahko počaka na sobni temperaturi.

Urin je neuporaben za preiskave, kadar ima ženska menstruacijo, ob hudih driskah in če ga je premalo.

Tudi odvzem krvi se ne posreči vedno. Pri zelo dehidriranih ali prestrašenih pacientih kri preprosto ne priteče ali je priteče premalo. Če je treba znova vbosti v žilo, se že sprožijo procesi strjevanja krvi, kar lahko moti določitev nekaterih parametrov. V teh primerih je treba odvzeti na drugi roki ali pa priti na odvzem znova.

Vzorci blata so posebna zgodba

Tako nam je povedala že zdravnica in tudi laboratorijska strokovnjakinja ji pritrdi. Posebnost pri odvzemu blata je, da ga je treba vedno opraviti doma in prinesti v laboratorij. Kadar v njem iščejo znake krvavitve, pa mora biti vzorca res le – za vzorec: »Vijalice za odvzem blata za preiskavo na krvavitve v blatu v ZD Ljubljana dobite le v laboratoriju. Kompletu dveh vijal so dodana navodila, ki jih je treba zelo dosledno upoštevati. Prav pri tej preiskavi je zelo pomembno, da se na palčko namaže le minimalno količino blata, in ne čim več.« V prvem letu po uvedbi te preiskave je bila kar tretjina vzorcev neuporabnih prav zaradi prevelike količine vzorca na vijalah, nam še zaupa. »Zdaj je že nekoliko bolje.«

»Zakaj ne morem videti svojega rezultata?!« se včasih sprašujejo pacienti. »Ker je tako na naročilu določil vaš zdravnik, ki vas je poslal v laboratorij,« vam bodo pojasnili v laboratoriju. Odločitev, ali naj pacient vidi in sam prinese rezultate laboratorijskih preiskav ali ne, je namreč vedno zdravnikova, poudari naša sogovornica: »Dogaja se, da so pacienti zaradi tega tudi zelo jezni. A zavezani smo zakonu o pacientovih pravicah, in če zdravnik v našem sistemu ne označi, da pacient prejme izvid v roke, mu izvida v laboratoriju ne moremo dati.«  Kar pa ne pomeni, da ga sploh ne sme videti, samo dogovoriti se mora z zdravnikom.

Kaj nam povedo laboratorijski izvidi?

Na izvidu krvnih (in drugih) preiskav je vsakokrat napisana vrednost, ki so jo izmerili v izbranem vzorcu, dodana je normalna, torej referenčna vrednost, posebej poudarjena pa so odstopanja, ki referenčne okvire presegajo (oziroma ne dosegajo). To je na izvidu označeno kot odebeljeni tisk in zraven H (ang. high – previsoke vrednosti) ali L (ang. low – prenizke vrednosti). Zdravnik nato presodi, ali je rezultat, ki odstopa, kritičen za pacienta ali ne.

Osnovne preiskave krvi so:

krvna slika (KS) oziroma hemogram, pri kateri se opravi štetje celic v krvi (eritrociti, levkociti, trombociti) in meritev hemoglobina, hematokrita in nekaj dodatnih parametrov krvnih celic. Poleg tega se največkrat opravi tudi diferencialna krvna slika, kjer se določi razmerje oziroma številčno vrednost levkocitne vrste. Namen preiskave je ugotavljanje morebitne slabokrvnosti ter odkrivanje okužb in krvnih bolezni.

Hemogram – ref. vrednosti za odrasle:

• K-Levkociti 4.0 – 10.0 x 10⁹/L
• K-Eritrociti 4.2 – 6.3 x 10¹²/L
• K-Hemoglobin 120 – 160 g/L
• K-Hematokrit 0.37 – 0.54 L/L
• K-Trombociti 140 – 340 x 10⁹/L

Z biokemijskimi analizami se določi koncentracija elektrolitov, glukoze, maščob, jetrnih encimov in preostalih metabolnih analitov v krvi, ki odražajo delovanje organov oziroma presnovnih procesov v telesu. Ravni teh parametrov so lahko povečane ali zmanjšane, kar kaže na spremenjeno delovanje in je pomembna informacija pri ugotavljanju bolezni.

Najpogosteje preverjani biokemijski parametri z ref. vrednostmi za odrasle:

• S-glukoza (krvni sladkor) 3.6 – 6.1 mmol/L
• S-holesterol (t. i. škodljivi, LDL-holesterol) 4.0 – 5.7 mmol/L
• S-trigliceridi (maščobe oz. lipidi v krvi) 0.6 – 1.7 mmol/L
• S-AST (jetrni encim) do 0.58 ukat/L
• S-ALT (jetrni encim) do 0.74 ukat/L
• S-GamaGT (jetrni encim) do 0.92 ukat/L
• S-železo (ugotavljanje previsoke ravni železa v krvi) 10.7 – 28.6 umol/L

Določanje C-reaktivni protein je preiskava, s katero se določa koncentracija beljakovine, ki kaže na akutno vnetje. Referenčne vrednosti za hitri test so do 10 mg/L.