Peptična razjeda na želodcu in dvanajstniku

Želodčne težave vsi poznamo, velika težava pa so tudi ulkus ali razjeda na želodcu in dvanajstniku. Ulkusna bolezen je bila še pred desetimi, petnajstimi leti precej razširjena, zanjo je obolevalo tudi do 10 odstotkov populacije, a se je pogostost bolezni v zadnjih letih zmanjšala.

Najpomembnejši razlog zmanjšanja pogostosti je odkritje pomembne vloge bakterije Helicobacter Pylori v razvoju te bolezni pri številnih bolnikih in dejstvo, da uspešno izkoreninjenje bakterije bolezen dokončno pozdravi. Do tega odkritja je bila ulkusna bolezen praviloma kronična bolezen z občasnimi izbruhi poslabšanja.

Peptična razjeda na želodcu in dvanajstniku

Peptična razjeda je bolezen zgornjega dela prebavne cevi, predvsem v steni želodca ali dvanajstnika. Bolezenska sprememba je razjeda na želodcu, ki sega skozi mišični sloj sluznice. Plitvejše poškodbe sluznice, ki ne segajo skozi mišični sloj, pa imenujemo erozije.

Kako nastane ulkus

V svetlino prebavne cevi (želodec, dvanajstnik) se iz žlez v steni izločajo snovi (prebavni encimi) in želodčna kislina, ki razgrajujejo zaužite hranljive snovi do te mere, da se lahko vsrkajo skozi steno prebavne cevi v kri. Določeni zaščitni dejavniki ščitijo sluznico prebavil pred delovanjem agresivnih prebavnih encimov in želodčne kisline.

Najpomembnejši zaščitni dejavnik je gosta sluz, ki jo na površino želodčne sluznice ves čas izločajo posebne mukusne celice, ki ležijo v želodčni sluznici. Ta sluz preprečuje stik sluznice s škodljivimi dejavniki v želodčnem soku. Lokalno se tik ob površino sluznice izloča tudi bikarbonat, bazična snov, ki nevtralizira škodljivo delovanje kisline. Izločanje sluzi in bikarbonata pospešujejo prostaglandini, snovi, ki poleg tega pospešujejo prekrvitev in celjenje morebitne poškodbe sluznice. Nekatere snovi (zdravila, predvsem aspirin in ostali nesteroidni antirevmatiki) lahko pomembno zmanjšajo koncentracijo prostaglandinov v želodčni sluznici.

Za vzdrževanje integritete sluznice je zelo pomembna tudi primerna prekrvitev. Kakršnikoli dejavnik, ki škodljivo deluje na katerikoli zaščitni dejavnik, povzroči izpostavljenost sluznice prebavil agresivnim prebavnim encimom in želodčni kislini, ki jo poškodujeta. Tako nastane razjeda.

Razjeda na želodcu in razjeda na dvanajstniku

Razjeda na želodcu in vloga helicobacter pylori

Okužba z bakterijo HP je najpogostejša kronična okužba človeštva. Prizadeta je približno polovica svetovne populacije, a se odstotek v razvitih deželah v zadnjih letih znižuje, ostaja pa visok v deželah v razvoju. Okužimo se praviloma v otroški dobi, kasneje se okužbe praviloma ne ponavljajo. Vse posledice okužbe na človeka še niso dokončno pojasnjene, zdravstvene težave ima le okoli 20 odstotkov okuženih. Okužba s to bakterijo je zagotovo povezana z nastankom kroničnega vnetja želodčne sluznice in ulkusno boleznijo. Uspešno izkoreninjenje bakterije z antibiotiki praviloma privede do popolnega okrevanja bolnika.

V zadnjih letih so se razvili številni, na različne antibiotike odporni sevi HP, zaradi česar je zdravljenje manj uspešno. Pogosto so potrebna večkratna zdravljenja z različnimi antibiotičnimi shemami, kar zdravljenje podraži. S pogosto uporabo antibiotikov pa ustvarjamo tudi rezistenco drugih bakterij. V zadnjih letih se pojavljajo govorice o razvoju cepiva, ki bi bilo uporabno predvsem v predelih sveta, kjer je prekuženost prebivalstva visoka in kjer imajo z boleznimi želodca hude težave.

Kaj počnejo nesteroidni antirevmatiki

Aspirin in zdravila, ki spadajo v skupino nesteroidnih antirevmatikov (NSAR), zmanjšujejo tvorbo prostaglandinov in s tem tudi delovanje dejavnikov, ki ščitijo sluznico želodca in dvanajstnika. Tako poškodovana sluznica je izpostavljena delovanju encimov in želodčne kisline, kar lahko povzroči nastanek razjede.

Aspirin je eno najpogosteje uporabljanih zdravil, uporablja se kot analgetik in antipiretik pri akutnih prehladnih obolenjih, kot protivnetno zdravilo pri nekaterih revmatičnih boleznih in v nizki dozi kot antiagregacijska zaščita pri bolnikih z zvišanim tveganjem za nastanek ateroskleroze.

NSAR so najpogosteje uporabljani kot analgetiki pri kostno-mišični bolečini. Zaradi zvišanega tveganja za nastanek ulkusne bolezni (z možnimi zapleti) je pri starejših in pri kroničnih bolnikih, ki potrebujejo daljše zdravljenje z NSAR, smiselno zaščitno zdravljenje z zaviralci protonske črpalke. Zaviralci protonske črpalke (ZPČ) so zdravila, ki zavrejo izločanje želodčne kisline in s tem znižajo agresivnost želodčnega soka.

Težave bolnikov

Razjeda na želodcu ali dvanajstniku ima nekaj razpoznavnih simptomov. Najpogostejši simptom bolnikov z razjedo v zgornjih prebavilih so bolečine ali neprijeten občutek v zgornjem delu trebuha (nad popkom), pogosto v žlički ali nekoliko proti desnemu rebrnemu loku. Bolnikom se pogosto spahuje in jim je slabo, težave so pogosto vezane na uživanje hrane. Skupek teh simptomov imenujemo dispepsija. Povezanost med intenzivnostjo težav in pojavom razjede je šibka. Pri približno polovici bolnikov, ki pridejo na pregled s tovrstnimi težavami, s preiskavami ne najdemo nobenih bolezenskih sprememb. V tem primeru govorimo o funkcionalno pogojenih težavah.

Možni so tudi zapleti bolezni, najpogostejša med njimi je krvavitev. V tem primeru bolniki bodisi bruhajo kri ali kavni usedlini podobno vsebino in/ali izločajo črno, tekoče, smoli podobno blato. Stanje je zelo nevarno, bolniki potrebujejo takojšno zdravniško pomoč, največkrat jim takoj napravimo gastroskopijo, med katero poiščemo mesto krvavitve in jo s posebnimi endoskopskimi tehnikami največkrat uspemo zaustaviti. Redko se zgodi, da je za zaustavitev krvavitve potrebna operacija.

Včasih se razjeda pojavi na mestu, kjer oteklina okoli razjede ali brazgotinjenje onemogoča praznjenje želodčne vsebine v tanko črevo (stenoza), najpogosteje se to zgodi na prehodu želodca v dvanajstnik (pilorostenoza). Ti bolniki vztrajno bruhajo. Potrebno je nekajdnevno hranjenje z infuzijami in zdravljenje z zaviralci protonske črpalke, ki je največkrat uspešno, a včasih je še vedno potrebno operativno zdravljenje.

Če se bolečina nenadoma poslabša in razširi po celem trebuhu, pri čemer bolnik trpi hude bolečine, trebušna stena otrdi, pa pomislimo na predrtje. Če pride do predrtja, je potrebna operacija.

Diagnostika

Bolezen ugotovimo z gastroskopijo. To je preiskava, pri kateri skozi usta uvedemo v požiralnik, želodec in dvanajstnik poseben endoskopski inštrument, na vrhu katerega je video kamera. Med preiskavo lahko ugotovimo spremembe na sluznici prebavil (vnetja, razjede, tumorje), skozi poseben kanal v inštrumentu lahko izvajamo tudi določene diagnostične (biopsije – odvzem tkiva za histološko preiskavo) in terapevtske posege (endoskopske polipektomije – odstranitev polipov, zaustavljanje krvavitev).

Če pri gastroskopiji ugotovimo kakršnekoli vnetne spremembe ali razjede, odvzamemo tkivo za dokaz morebitne okužbe z bakterijo Helicobacter Pylori. Tkivo lahko pošljemo na histološki pregled, kjer patologi bakterije dokažejo pod mikroskopom, ali pa napravimo HUT (hitri ureazni test), pri katerem s posebnim reagentom dokazujemo prisotnost bakterijskega encima ureaze.

Če pri gastroskopiji ne najdemo nobenih organskih sprememb na sluznici prebavne cevi, testiranje na morebitno okužbo z bakterijo ni indicirano. Žal so testiranja okužbe s to bakterijo pri bolnikih, ki že jemljejo zdravila, predvsem zaviralce protonske črpalke (ZPČ), lahko lažno negativna.

Diagnostika okužbe s hp

Bolniki s dispeptičnimi težavami pogosto jemljejo zdravila, predvsem zaviralce protonske črpalke, še preden pridejo na gastroskopski pregled. To dejstvo lahko v določeni meri zaplete diagnostični postopek, saj ZPČ lahko povzročijo lažno negativen izvid preiskav za določanje okužbe. Zdravila, ki zmanjšajo izločanje želodčne kisline, namreč razredčijo tudi količino bakterij v želodcu do te mere, da je večina diagnostičnih metod ne zazna. V tem primeru lahko ob utemeljenem sumu, da gre kljub negativnemu testu na okužbo, napravimo serološki test. S tem testom dokazujemo protitelesa v krvi, ki se razvijejo ob okužbi s to bakterijo. Protitelesa ostanejo pozitivna v krvi tudi še leto do leto in pol po uspešnem zdravljenju okužbe, zato serologije ne smemo uporabljati za oceno uspešnosti zdravljenja (tu gre za lažno pozitiven izvid testa).

Za oceno uspešnosti zdravljenja okužbe je najprimernejši urea dihalni test. Test je zelo natančen in neinvaziven, zanj ni treba napraviti gastroskopije. Gre za laboratorijski postopek, pri katerem bolnik vpihne izdihan zrak v posebno testno cevčico. Da ne bi prišlo do lažnega negativnega izvida, opravljamo test najmanj štirinajst dni (zaželeno en mesec) po končanem zdravljenju z ZPČ.

Zdravljenje želodčnih razjed

Zdravila

Peptično razjedo samozdravimo z zaviralci izločanja kisline, najučinkovitejši so zaviralci protonske črpalke. Zdravljenje traja do štiri tedne.

Če ob tem ugotovimo tudi okužbo z bakterijo Helicobacter Pylori, zdravimo okužbo s kombinacijo dveh antibiotikov. Zdravljenje traja en teden. V zadnjem času ugotavljamo razvoj številnih sevov bakterij, ki so odporni na antibiotike, tako da se zdravljenje včasih zaplete. Ob večkrat neuspešnem zdravljenju je treba vzorce želodčne sluznice poslati na mikrobiološki pregled, pri katerem mikrobiologi ugotovijo, na kateri antibiotik je bakterija sploh še občutljiva. Nekatere sheme zdravljenja so že zapletene, podaljšane na 14 dni in ob uporabi več različnih antibiotikov.

Pogosto bolnikom razjede ne povzroči bakterija, ampak zdravila, predvsem nesteroidni antireumatiki. Bolnikom odsvetujemo nadaljnje jemanje teh zdravil in svetujemo uporabo nadomestnih zdravil, ki ne škodujejo sluznici prebavil. V primeru, da je uporaba NSAR nujna, pa je indicirano jemanje zaščite z zaviralci protonske črpalke. 

Dieta

Bolnikom priporočamo zdrav način prehranjevanja. Pomembno je, kaj jemo in kako jemo. Bolniki naj se izogibajo hrani in pijači, ki jim delata težave. Najpogosteje so to alkohol, zelo začinjena hrana, gazirane pijače, maščoba.

Zdravo je uživati hrano večkrat dnevno po malem. Svetujemo pet do šest majhnih obrokov, zajtrk je zelo pomemben. Za hrano si vzamemo čas, jo dobro prežvečimo, jemo počasi.

Ostali dejavniki, ki lahko oslabijo delovanje zaščitnih dejavnikov

Stres

Med stresom pride do različnih patofizioloških sprememb, ki pripeljejo po eni strani do zmanjšanega izločanja sluzi na površino sluznice, do zmanjšanega pretoka skozi sluznico prebavil, zmanjšane tvorbe prostaglandinov, po drugi strani pa se poviša izločanje želodčne kisline. To lahko pripelje do nastanka ulkusov.

Gastrinom

Gastrinomi so zelo redki tumorji, ki izločajo hormon gastrin, pod vplivom katerega se izločajo zelo velike količine želodčne kisline. Tudi če zaščitni dejavniki sluznice niso oslabljeni, povzroči presežek kisline škodo sluznici in razvijejo se razjede po želodcu, predvsem pa po dvanajstniku.

Dispepsija

Dispepsija je zelo pogosta težava, vzroki zanjo pa so lahko različni; od blagih vnetij sluznice, erozij, do pravih peptičnih razjed. Zelo redek, a možen vzrok dispepsiji je lahko tudi maligna bolezen.

Piše: Andrej Gruden, dr. med., specialist gastroenterolog