Policistični jajčniki oziroma sindrom policističnih jajčnikov (PCOS) je najpogostejše presnovno obolenje žensk v rodni dobi in hkrati eden od najpogostejših vzrokov za žensko neplodnost. Značilnosti tega obolenja so neredne ali odsotne menstruacije, pretirana poraščenost, akne, debelost, motena presnova glukoze in ultrazvočno značilno spremenjeni jajčniki.
Spremembe, značilne za PCOS, sta leta 1935 prva opisala ameriška ginekologa Stein in Leventhal, po katerih so ga poimenovali Stein-Leventhalov sindrom, vendar pa se zaradi novih dognanj in kriterijev za postavljanje diagnoze PCOS staro ime opušča. Vzrok obolenja do danes ostaja nepojasnjen, najverjetneje pa gre za genetsko obolenje, ki povzroči hormonsko neravnovesje in zato nastanejo policistični jajčniki kot posledica neravnovesij.
Policistični jajčniki in hormonsko ravnovesje
Redne ovulacije so odvisne od delovanja številnih hormonov, poenostavljeno povedano pa jih omogoča povratna zanka, v kateri hipofiza v možganih sprošča v krvni obtok luteinizirajoči hormon (LH) ter folikle stimulirajoči hormon (FSH), ki delujeta na celice jajčnikov tako, da spodbujata dozorevanje foliklov, tvorbo estrogena in progesterona ter ovulacijo (sprostitev jajčne celice iz folikla, potovanje po jajcevodu do maternice) in vzdrževanje nosečnosti v primeru, da pride do oploditve. Za sindrom policističnih jajčnikov je med drugim značilno, da je ravnovesje med hormonoma LH in FSH porušeno, zaradi česar v jajčnikih sicer dozorevajo številni folikli, vendar namesto, da bi eden prevzel vodilno vlogo in dozorel do stopnje, v kateri pride do ovulacije, ostajajo v nezreli fazi.
To motnjo v delovanju jajčnikov lahko vidimo tudi z značilno spremenjenim videzom med ultrazvočno preiskavo. Vidni so številni folikli (osem ali več), ki ne dosežejo velikosti 10 mm, ter povečan volumen jajčnika na račun večje količine osnovne substance, strome. Kadar pri ultrazvočni preiskavi vidimo takšne spremembe, se postavi diagnoza policistični jajčniki (PCO), ki pa sami po sebi še niso zadosten pogoj za postavitev diagnoze sindroma PCOS.
Porušeno ravnovesje med hormonoma LH in FSH ter večja količina strome sta vzrok, da se v jajčnikih proizvaja večja količina moških spolnih hormonov, androgenov. Androgeni povzročajo akne in pretirano poraščenost po obrazu, trupu in hrbtu ter drugih mestih, kjer so značilno poraščeni moški (hirzutizem), kar so značilnosti PCOS.
Kriteriji za diagnozo
Vedno bolj se poudarja tudi vloga inzulina pri nastanku sprememb, značilnih za PCOS. Primarna vloga hormona inzulina je skrb, da periferna tkiva (mišice, maščevje, jetra) privzemajo glukozo iz krvi. Kadar je privzem glukoze iz krvi slabši, govorimo o inzulinski rezistenci. Telo se na težavo odzove tako, da začne iz trebušne slinavke sproščati večje količine inzulina. Povečana količina inzulina v krvi pa ima žal tudi neželene stranske učinke, med drugim deluje na celice jajčnika in povzroča povečano tvorbo moških hormonov in zavira ovulacijo.
Ko trebušna slinavka ne zmore več proizvajati zadostnih količin inzulina, da bi uravnaval nivo sladkorja v krvi, nastopi sladkorna bolezen. Zvišana raven sladkorja v krvi okvarja žile, povzroča aterosklerozo, poveča tveganje za nastanek srčnega infarkta, vodi v debelost in moteno presnovo maščob. Bolnice s PCOS imajo zatorej povečano tveganje tudi za vsa zgoraj našteta stanja.
Ginekologi za postavitev diagnoze upoštevajo kriterije, ki so bili leta 2003 na pobudo evropskega in ameriškega združenja za reproduktivno medicino sprejeti v Rotterdamu. O PCOS po teh kriterijih govorimo, kadar sta prisotna vsaj dva od treh pogojev:
- menstruacijski ciklusi daljši od 35 dni (oligomenoreja) ali odsotne menstruacije (amenoreja)
- akne, pretirana poraščenost (hirzutizem), plešavost ali povečane vrednosti moških spolnih hormonov v krvi
- ultrazvočno vidni policistično spremenjeni jajčniki.
Različna zdravljenja
Po opravljenih preiskavah, ki vključujejo klinični pregled, ultrazvok, določanje nivoja različnih hormonov v krvi in izključevanje drugih vzrokov za težave, sledi pogovor, iz katerega zdravnik ugotovi, katera od težav je za bolnico najbolj moteča in katera oblika zdravljenja bi bila najbolj primerna. Ker zdravljenje osnovnega obolenja ni mogoče, zaenkrat velja, da odpravljamo ali lajšamo težavo, ki žensko najbolj moti.
Motnje ovulacije
Neredne ali celo odsotne menstruacije so pogost vzrok, da ženska s PCOS poišče pomoč pri zdravniku. Odpravljanje te težave je pomembno iz več razlogov. Eden od razlogov je, da žensko, ki ne želi zanositi, razbremenimo stalnih skrbi zaradi izostanka menstruacije in morebitne nosečnosti. Dolgoročno pomemben razlog za zdravljenje težave pa je zmanjševanje tveganja za razvoj raka maternične sluznice, ki so mu ženske s PCOS sicer podvržene zaradi stalnega vpliva estrogena, ki sluznico maternice debeli, in pomanjkanja progesterona, ki bi povzročil odluščenje (menstruacijo).
Težavo odpravljamo s hormoni, ki vsebujejo progesteronske pripravke, in to lahko v obliki tablet ali materničnega vložka. Hormonske tablete lahko ginekolog predpiše v obliki progesteronskih tablet, ki se jemljejo 10 dni vsak mesec, sledi pa jim krvavitev, ali pa kombiniranih hormonskih tablet, ki vsebujejo tudi estrogenske pripravke in delujejo hkrati tudi kot zaščita pred zanositvijo. Maternični vložek je primeren za ženske, ki so že rodile in/ali ne želijo imeti več otrok.
Zdravljenje pretirane poraščenosti
Povečana raven moških spolnih hormonov spodbuja rast dlak. Poraščenost se da z nekaterimi zdravili sicer omiliti, vendar jo je nemogoče zmanjšati do stanja pred pričetkom bolezni, zato o uspešnem lajšanju težave govorimo že, kadar dosežemo upočasnjeno rast dlak. Ginekolog lahko predpiše kremo, ki jo ženske nanašajo lokalno, ali pa hormone v obliki tablet.
Če ženska ne želi zanositi, so terapija izbora kombinirane kontracepcijske tablete. Te poleg etinilestradiola vsebujejo ciproteron acetat, drospirenon ali klormadinon acetat, ki delujejo antiandrogeno in tako lajšajo težave s poraščenostjo. Slednja dva sta pri zmanjševanju poraščenosti sicer nekoliko manj uspešna kot ciproteron acetat, vendar pa je prednost kontracepcijskih tablet, ki vsebujejo drospirenon ali klormadinon acetat v tem, da vsebujejo nižje doze estradiola.
Ena od možnosti za odpravljanje težav s pretirano poraščenostjo je tudi laserska depilacija. Učinek takšne terapije je trajen, izognemo se tudi morebitnim stranskim učinkom zdravil, vendar ne odpravlja vzroka težav.
Zdravljenje neplodnosti
Neplodnost je pri bolnicah s PCOS pogosta zaradi nerednih ali odsotnih ovulacij, porušenega ravnovesja spolnih hormonov in pogosto še pridružene debelosti in sladkorne bolezni.
Policistični jajčniki in dieta
Policistični jajčniki so lahko tudi vzrok za povišano telesne težo ali sladkorno bolezen, zato je priporočljiva dieta in izguba teže. Priporoča se veliko sadja in zelenjave, pitje večjih količin vode, večje število manjših obrokov ter vsakodnevna telesna dejavnost. Izguba teže je pri bolnicah s PCOS zaradi metabolnih motenj lahko še težja kot običajno, zato je potrebna motiviranost in vztrajnost. Zmanjšanje telesne teže za 10–15 odstotkov že pomembno poveča število ovulacij in plodnost.
Pri ženskah z inzulinsko rezistenco in pri tistih s povečanim indeksom telesne mase (ITM) je možno v terapijo dodati zdravilo metformin, ki uravnava nivo sladkorja v krvi, pomaga pri hujšanju in dodatno poveča verjetnost ovulacije.
Če kljub normalni telesni teži in urejenemu krvnemu sladkorju ne pride do zanositve, je zdravilo izbora klomifen. Klomifen spodbuja ovulacije in poveča verjetnost spontane zanositve na 30–50 odstotkov.
Kadar ženske tudi po zgoraj naštetih ukrepih ne zanosijo, pride v poštev kirurško zdravljenje. Napravi se laparoskopski poseg, ki mu s kratico pravimo LEKO, laparoskopska elektrokavterizacija ovarijev. Pri tem posegu ginekolog pod nazorom kamere v trebušno votlino uvede posebno iglo, s katero s pomočjo električnega toka v jajčnik napravi luknjice. Navrtanje jajčnikov poveča verjetnost ovulacije in verjetnost zanositve na okoli 70 odstotkov. Poseg je smiselno opraviti pred načrtovano zanositvijo, saj je učinek začasen.
Za tiste ženske, pri katerih je bilo tudi operativno zdravljenje neuspešno, pride v poštev oploditev z biomedicinsko pomočjo (OBMP). Zaradi večjega tveganja za pretiran odziv na hormonsko stimulacijo v postopku OBMP so ginekologi pri ženskah s PCOS še posebej pozorni.
Piše: Maruša Herzog, dr. med.