Prirojene napake in nepravilnosti: Kaj lahko predvidimo

Rojstvo otroka, ki ima prirojene napake ali razvojne nepravilnosti je za starše stresno in sproža številne strahove v zvezi s prihodnostjo ter hkrati vprašanja, kaj so naredili narobe. Razumevanje delovanja škodljivih dejavnikov za plod omogoča preventivno dejavnost, presejalni testi v nosečnosti in diagnostične metode za odkrivanje razvojnih nepravilnosti pa so vedno bolj natančni in v široki uporabi, tako da delež otrok s prirojenimi razvojnimi nepravilnostmi upada.

Pri velikem številu tistih, ki se z določeno nepravilnostjo rodijo, je bila sprememba ugotovljena že med nosečnostjo, kar staršem omogoči odločitev o nadaljevanju nosečnosti, kadar gre za manjšo napako pa psihično pripravljenost in načrtovanje rojstva v ustanovi, kjer bodo novorojenčka ustrezno oskrbeli.

Prirojene napake

Pogostost pojavljanja prirojenih razvojnih nepravilnosti (kongenitalnih malformacij) v naši populaciji znaša 2–3 odstotke. Najpogostejše so srčne napake, nepravilnosti obraza in ustne votline, nepravilnosti osrednjega živčevja in razvojne nepravilnosti okončin. Vzroka za nepravilnost v 40–60 odstotkih ne moremo ugotoviti, v 20 odstotkih je vzrok genetska ali kromosomska napaka, v 10 odstotkih okoljski dejavniki, v preostalih primerih pa gre za kombinacijo dejavnikov.

Teratologija

Veda, ki preučuje prirojene napake in razvojne nepravilnosti, se imenuje teratologija, dejavniki, ki imajo to lastnost, da lahko v določenem obdobju nosečnosti povzročijo nepravilnosti pri zarodku (plodu), pa teratogeni.

Teratologija izvira še iz časa starih Grkov, ki so prvi opisovali in upodabljali prirojene napake in jim večinoma pripisovali mitološke lastnosti. Razvojno motnjo možganov in prisotnost le enega očesa tako še danes imenujemo kiklopija, zraščenost spodnjih okončin pa sirenomelija. Resničen razmah je veda doživela šele v drugi polovici 20. stoletja. Leta 1941 je avstralski oftalmolog Gregg povezal razvojno nepravilnost oči, ušes in srca z okužbo matere z rdečkami v nosečnosti, 20 let zatem pa je v Nemčiji močno poraslo pojavljanje razvojnih nepravilnosti okončin, ki so jih pozneje povezali z uporabo pomirjevala Talidomid v nosečnosti. Jedrsko orožje, uporabljeno v 2. svetovni vojni (Nagasaki in Hirošima) je razkrilo usodne posledice radioaktivnega sevanja za plod, kemično orožje, ki so ga Američani uporabili v vietnamski vojni, pa je povzročilo različne razvojne okvare, kot so razcepljeno nebo, duševna manjrazvitost in nepravilnosti okončin.

Teratogene danes delimo na genetske in okoljske. Med teratogene dejavnike iz okolja spadajo okužbe, radioaktivno sevanje, kemikalije, določene bolezni nosečnice (npr. sladkorna bolezen) ter mehanični dejavniki.

Zarodek (plod) je na teratogene v različnih obdobjih nosečnosti različno občutljiv. Največje tveganje za nastanek okvar je v obdobju od tretjega do osmega tedna, ko se razvija večina organov (obdobje organogeneze). Pred tretjim tednom govorimo o učinku »vse ali nič«, saj teratogeni povzročijo odmrtje zarodka ali pa se poškodbe povsem popravijo in ne puščajo posledic. Po osmem tednu je večina pomembnih organskih sistemov razvita, teratogeni pa lahko povzročijo motnjo rasti delov telesa ter funkcionalne okvare centralnega živčnega sistema (duševna manjrazvitost).

Genetski dejavniki in prirojene napake

Napake v določenih genih in kromosomske napake so med pogostejšimi vzroki za usodne okvare ploda in spontani splav, povzročajo pa lahko tudi manjše ali večje razvojne nepravilnosti, združljive z življenjem. Presejalni testi so usmerjeni predvsem v odkrivanje kromosomskih napak, z ultrazvočnim pregledom morfologije ploda pa odkrijemo tudi nekatere nepravilnosti, ki so posledica genetskih napak. Staršem, ki so nosilci genetskih napak, je na voljo genetsko svetovanje.

Okužbe v nosečnosti

Nekateri virusi, bakterije in paraziti lahko prehajajo placento in v primeru okužbe med nosečnostjo povzročajo okvare pri plodu.  Označujemo jih z akronimom TORCH.

T predstavlja okužbo s Toxoplasmo gondii, ki povzroča toksoplazmozo.

O »other« oziroma druge okužbe (Treponema pallidum, ki povzroča sifilis, virus HIV, ki povzroča AIDS, hepatitis B virus, Coxackievirus, Parvovirus B19 in Varicella zoster virus, ki povzroča norice).

R predstavlja okužbo z virusom rdečk.

C kot Citomegalovirus.

H kot okužba z virusom Herpes simpleks tip 2.

Toksoplazmoza

Gre za bolezen, ki jo povzroča parazit Toxoplasma gondii, prenašajo pa jo predvsem mačke. Ljudje se največkrat okužimo ob stiku z mačkami, surovim ali premalo kuhanim mesom ter sadjem in zelenjavo. V Sloveniji vsaki nosečnici pregledamo kri in iz prisotnosti protiteles ugotavljamo morebitno prebolelo ali svežo okužbo s Toxoplasmo. Če je ženska že prebolela toksoplazmozo, ji ni več treba skrbeti, če pa še ni bila okužena, svetujemo izogibanje stika z mačkami ali redno čiščenje mačjega stranišča in uporabo rokavic, izogibanje surovim mesnim izdelkom, temeljito umivane svežega sadja in zelenjave ter uporabo rokavic pri delu z zemljo na vrtu. Sveža okužba s toksoplazmozo v nosečnosti lahko predvsem v prvem trimesečju povzroči okvare centralnega živčnega sistema in oči.

Hepatitis B

Nosečnice testiramo tudi za okužbo s hepatitis B virusom (HBV), ki lahko povzroča kronično vnetje jeter (hepatitis), cirozo jeter in karcinom. Bolezen se prenaša s spolnimi odnosi in krvjo, največje tveganje za okužbo ploda v nosečnosti pa predstavljajo porod in invazivni posegi (npr. amniocenteza), pri katerih pride do krvavitve. Otrok matere, okužene s HBV, dobi takoj po porodu pasivno in aktivno zaščito (imunoglobuline ter cepivo).

Sifilis

Sifilis je spolno prenosljiva bolezen, ki je pri nas redka, vendar lahko v nosečnosti povzroča usodne okvare ploda, zato je testiranje obvezno. Bakterija prehaja placento in lahko povzroči pozni splav, mrtvorojenost, prirojeni sifilis ali pa se otrok rodi navidezno zdrav in zboli kasneje v življenju. Oblika je odvisna od časa okužbe matere in stadija bolezni. Prirojeni sifilis se kaže z nizko porodno težo, starikavo kožo, povečanimi bezgavkami, jetri in vranico, zlatenico, anemijo in gnojnim izcedkom, pogosta je okvara oči, v 50 odstotkih pa povzroči tudi okvaro možganov. Bolezen zdravimo z antibiotiki.

Okužba z virusom HIV

Nosečnica, okužena z virusom HIV, lahko okužbo prenese na otroka. Do okužbe najpogosteje pride med porodom, prenos pa preprečujemo z zdravljenjem nosečnice s protivirusnimi zdravili, carskim rezom, zdravljenjem otroka s protivirusnimi zdravili in prepovedjo dojenja. Z upoštevanjem vseh naštetih ukrepov se verjetnost prenosa okužbe zmanjša na dva odstotka.

Okužba s Coxackie virusom

Gre za viruse iz skupine enterovirusov, ki pri odraslih večinoma povzročajo blago vročinsko obolenje z znaki prehlada. Virusi prehajajo placento, do prenosa okužbe pa lahko pride tudi med samim porodom ali po njem. Okuženi novorojenček je običajno nemiren, neješč in ima lahko znake dihalne stiske, kasneje pa se lahko razvije še huda prizadetost jeter z zlatenico, krvavitvami in odpovedjo drugih notranjih organov ter vnetjem srčne mišice, kar lahko vodi v srčno popuščanje, dihalno stisko in v najhujših primerih smrt. Novorojenčka zdravimo simptomatsko.

Okužba s Parvovirusom B19

Pri otrocih okužba povzroča tako imenovano peto bolezen (kratko vročinsko obolenje, ki mu po latentni fazi sledi pojav izpuščaja), pri odraslih pa povzroča vnetje sklepov in sklepno bolečino. Okužba v prvi tretjini nosečnosti povzroča hude okvare zarodka in spontani splav, pozneje pa okužba zarodnih celic rdečih krvničk povzroči anemijo ploda, ki lahko vodi v srčno popuščanje in tako imenovani fetalni hidrops. Okužba lahko povzroči tudi prirojene srčne napake, okvare oči ter povečano vranico in jetra.

Norice

Varicella zoster virus (VZV) pri otrocih povzroča značilen mehurčast izpuščaj, norice. Po preboleli okužbi ostaja v telesu, ponovna aktivacija virusa pa se kaže kot herpes zoster oziroma pasavec. Za plod je nevarna prva okužba ženske v nosečnosti. V prvih treh mesecih redko (eden do dva odstotka) pride do prenosa virusa na plod, če pa se to zgodi, so okvare hude. Prirojene napake se kažejo z brazgotinami na koži, kot okvare oči, možganov, telesnih okončin in gluhost. Če ženska zboli tik pred porodom ali po njem, se pri novorojenčku razvije generalizirana okužba, ki se v 30 odstotkih konča smrtno. Če ženska preboleva norice v času od dveh mesecev do 14 dni pred porodom, se norice pri novorojenčku pojavijo v prvih dneh življenja, bolezen pa je blaga.

Rdečke

Rdečke so virusna bolezen otrok in mladostnikov, ki se kažejo z vročino in izpuščajem. Okužba v prvih dveh mesecih nosečnosti povzroči hude okvare vseh organov zarodka in spontani splav, kasneje pa različne prirojene napake (srčno napako, gluhost, okvare oči, duševno zaostalost, zastoj rasti …). Nosečnico, ki je prišla v stik z rdečkami, testiramo. Če s protitelesi v krvi dokažemo svežo okužbo, je to medicinska indikacija za prekinitev nosečnosti. Bolezen je pri nas redka, saj je bilo leta 1990 uvedeno obvezno cepljenje.

Okužba s Citomegalovirusom (CMV)

CMV je najpogostejši virus, ki se prenaša preko placente (dokazan pri 0,5–4 odstotkih vseh novorojenčkov), klinični znaki okužbe pa se pojavijo predvsem pri novorojenčkih mater, ki so se s CMV v nosečnosti okužile prvič. Novorojenček s prirojeno okužbo je zaspan, ima motnje dihanja in krče. Hujše okvare povzroča okužba v prvi polovici nosečnosti, v tem primeru se lahko naštetim znakom pridružijo še povečana vranica in jetra, okvare možganov in oči, pozneje pa se lahko pokažejo tudi motorične okvare, motnje sluha in duševna zaostalost, ki jo lahko opazimo šele čez leta.

Herpes simpleks tip 2

Kadar se nosečnica s HSV prvič okuži v nosečnosti, lahko to povzroči splav, prezgodnji porod, manjšo porodno težo, spremembe na koži, okvare oči in možganov. Novorojenčki so zaspani, razdražljivi, imajo krče, smrtnost nezdravljene okužbe pa je 85-odstotna.

Prirojene napake otroka

Radioaktivno sevanje in kemikalije

Škodljivost radioaktivnega sevanja za plod se je najbolj očitno pokazala med 2. svetovno vojno, ko so na Nagasaki in Hirošimo odvrgli atomski bombi, posledično pa so številne nosečnice splavile ali rodile mrtvorojene otroke. Dokazov, da je navadno rentgensko slikanje v nosečnosti škodljivo za plod, ni, vseeno pa velja, da se, če je to le mogoče, poslužujemo drugih diagnostičnih preiskav.

Številne kemikalije delujejo teratogeno na plod, vendar za večino izmed njih ni povsem pojasnjen mehanizem delovanja.

Zdravila

Bolj raziskani so škodljivi učinki zdravil in splošno pravilo je, da se v nosečnosti jemanju zdravil izogibamo. Če nosečnica jemlje redno terapijo zaradi kronične bolezni, s to nadaljujemo, v nekaterih primerih pa je zdravila v času nosečnosti treba prilagoditi.

Teratogeno učinkujejo nekatera pomirjevala (talidomid), protiepileptična zdravila, spolni hormoni, retinojska kislina, ki se uporablja za zdravljenje aken, in zdravila za zdravljenje rakavih bolezni, znani pa so tudi škodljivi vplivi nekaterih antibiotikov (tetraciklin).

Droge

Raziskave o škodljivem vplivu drog so pokazale, da lahko povzročijo spontani splav, zastoj rasti, prezgodnji porod ter abstinenčni sindrom po porodu, v kasnejšem obdobju pa se lahko pokažejo tudi vedenjske motnje, zmanjšana sposobnost koncentracije in slabši spomin. V hujših primerih lahko pride do prirojene napake notranjih organov in duševne zaostalosti.

Alkohol

Podobne posledice kot uživanje drog ima tudi uživanje prekomernih količin alkohola v nosečnosti. Pojav značilnih prirojenih nepravilnosti pri plodu označujemo z imenom FAS, fetalni alkoholni sindrom. FAS je najpogostejši povzročitelj duševne manjrazvitosti v razvitem svetu.

Mehanska sila in prirojene napake

Prirojene napake povzročajo tudi mehanske sile na plod. Primer je pritisk pri medenični vstavi, ki lahko povzroči okvare kolkov.

Mehanizem nastanka prirojenih razvojnih nepravilnosti

Glede na mehanizem nastanka delimo razvojne nepravilnosti na malformacije, disrupcije, displazije in deformacije. Pri malformacijah je prišlo do okvare med  razvojem določenega dela telesa, ki je lahko zato odsoten, slabše razvit ali pa je moteno njegovo delovanje (primer je prirojena srčna napaka). O disrupcijah govorimo, kadar se je določen organ ali del telesa normalno razvil, nato pa je prišlo do okvare (odmrtje črevesja zaradi zapore žil). Deformacije nastanejo kot posledica mehaničnih sil, ki daljši čas delujejo na plod (deformacije stopal), displazije pa so pojav, kjer se eno od tkiv ne razvija normalno (kostna displazija zaradi genetske okvare).

Razdelitev številnih razvojnih nepravilnosti

Kadar pri zarodku, plodu ali novorojenčku ugotovimo več razvojnih nepravilnosti, poskušamo ugotoviti vzročno povezanost. V primeru, da je skupni vzrok pojasnjen, govorimo o sindromu. Primer je kromosomska napaka trisomija 21, ki povzroča Downov sindrom, za katerega je značilna duševna manjrazvitost, povečana razdalja med očesnima jamicama, pogostost srčne napake ipd. Če so številne prirojene napake posledica ene začetne, govorimo o sekvenci. Primer je okvara ledvic, ki povzroči zmanjšano količino plodovnice, ta pa slabšo razvitost pljuč in deformacije stopal zaradi utesnjenosti. V primeru, da se nekatere razvojne nepravilnosti pogosteje pojavljajo v skupini, skupni vzrok pa še ni pojasnjen, govorimo o asociaciji.

Zagotovo bo v prihodnosti pojasnjenih vedno več vzrokov za nastanek določenih razvojnih nepravilnosti, kar bo omogočilo izboljšanje preventivne dejavnosti, vendar pa lahko nosečnica že danes z upoštevanjem nasvetov za zdravo nosečnost in izogibanjem škodljivim dejavnikom znatno zmanjša verjetnost za pojav tovrstnih okvar.

Bolezni pri nosečnici

Manj znano je, da prirojene nepravilnosti povzročajo tudi nekatere bolezni matere. Vedno bolj razširjena sladkorna bolezen v nosečnosti med drugim poveča tveganje za prirojeno srčno napako ter razvoj debelosti in sladkorne bolezni v kasnejšem življenju, bolezni ščitnice in pomanjkanje joda povzročajo duševno manjrazvitost, pomanjkanje folne kisline pa poveča tveganje za okvare centralnega živčnega sistema. Bistvena je preventivna dejavnost in ustrezno vodenje nekaterih kroničnih bolezni v nosečnosti.

Piše: Maruša Herzog