Epidemiološke raziskave kažejo, da sta rak ustne votline in rak zgornjih dihal in prebavil pri nekadilcih in abstinentih v razvitem svetu redek pojav. Zbolevanje za rakom v ustni votlini je torej močno povezano s škodljivimi navadami in nezdravim načinom življenja. Prav je tudi, da smo pri umivanju zob pozorni na ustno votlino kot celoto, saj lahko opazimo predrakaste spremembe in nanje opozorimo zobozdravnika ali zdravnika.
Ustna votlina je skupni del dihalne in prebavne poti. Po svoji sestavi je zelo pestra. Na razmeroma majhnem delu telesa je veliko različnih tkiv, od kosti, zob, posebnih obzobnih tkiv, okušalnih brbončic, limfnih mas, mišic, žil in živcev do žlez slinavk. V kateremkoli od teh tkiv lahko vzniknejo maligne celice, v veliki večini primerov pa so tumorji tega predela epitelijskega izvora (gre torej za karcinome), kar pomeni, da vzniknejo v najbolj vrhnji plasti sluznice, ki pokriva globlje ležeče strukture.
Več kot 300 na leto
Rak ustne votline je torej širok pojem. Rakaste spremembe se lahko pojavijo v različnih delih ustne votline, ki si po pogostnosti pojavljanja sledijo v približno naslednjem vrstnem redu:
- jezik
- ustni del žrela (orofarinks)
- ustno dno
- nebnici ter drugo limfatično tkivo
- ustnici
- nebo
- dlesen.
Gre za redko obliko raka, saj zajema »le« tri odstotke novoodkritih rakov na letni ravni v Sloveniji, številke so podobne tudi v drugih razvitih državah. Kljub temu to pomeni več kot tristo novih bolnikov na leto, kar je daleč od zanemarljivega.
Če prištejemo v omenjeno regijo še grlo, nos in obnosne votline ter velike žleze slinavke, se številka obolelih povzpne na 450 novih bolnikov na leto. Moški so do trikrat bolj ogroženi kot ženske.
Še posebno skrb zbuja dejstvo, da veliko bolnikov do ustreznega specialista pride v stanju, ki ga zaradi napredovalosti bolezni ni več mogoče operirati, zato je učinek zdravljenja slabši in preživetje kljub velikemu napredku medicine manjše.
Kjer je dim, je …
Svetovna zdravstvena organizacija je leta 2002 razglasila tobačni dim kot rakotvorno snov, saj vsebuje več kot petdeset snovi, ki so jim dokazali rakotvorne lastnosti in ko lahko povzroči bolezen kot je rak ustne votline. Kronična izpostavljenost ustne sluznice tem snovem povzroči spremembe na genskem materialu celic vrhnjice. Mutacije se nabirajo. Okvari se celični obrambni mehanizem zaznavanja in popravljanja napak pri prepisovanju genov. Celice izgubijo nadzor nad razmnoževanjem. Vse to pa vodi v nestabilnost genskega zapisa in razvoj predrakavih sprememb, ki nezdravljene praviloma vodijo v vznik karcinoma.
Pomembni dejavniki, ki na to vplivajo, so:
- količina vdihanega tobačnega dima (ogroženi so torej tudi pasivni kadilci)
- starost, pri kateri je oseba začela kaditi
- trajanje razvade.
Mladi kadilci se pogosto prepričujejo, da bodo prenehali kaditi, preden bodo nastale zdravstvene posledice na zdravju, saj je znano, da se ogroženost po prenehanju kajenja zmanjša. Vendar se zmanjša tem bolj, čim mlajši je kadilec, ko kajenje opusti. Prenehanje s kajenjem ima ugoden učinek tudi na že predrakavo spremenjeni sluznici, kar je lahko dodatna spodbuda opustitvi škodljive navade. Škodljivo je tudi žvečenje tobaka.
Pri kadilcih težko dosežemo izboljšanje parodontalne bolezni, če s kajenjem ne prenehajo, zato v povprečju izgubijo tudi več zob v primerjavi z nekadilci ter imajo bolj izražene tudi druge težave (večjo izgubo podporne kostnine, slab zadah in tako dalje).
V slino pride strup
Zmerno uživanje alkohola je splošno sprejeto v naši družbi, čeprav varne meje, pri kateri alkohol gotovo ne bi škodil, ni. Vemo, da dolgotrajno čezmerno uživanje alkohola povzroča cirozo jeter, kar pogosto vodi v nastanek raka. Alkohol zveča tveganje tudi za raka debelega črevesa in danke, raziskujejo pa še njegov vpliv na rak dojk.
Pri tem ni toliko pomembno, katero vrsto alkoholnih pijač uživamo, saj ima rakotvorne lastnosti v vseh prisoten etanol oziroma njegov presnovek acetaldehid. Acetaldehid nastaja pri pretvorbi etanola z encimom aldehid dehidrogenazo in koencimom. Glavni organ presnavljanja alkohola so jetra. Ta strupeni acetaldehid hitro pretvorijo v nestrupeni acetat.
Vendar so raziskovalci odkrili, da med uživanjem alkohola nastane acetaldehid tudi v sluznici prebavne poti, v kar so vpletene bakterije normalne ustne in prebavne flore. To je pomembno, ker ima sluznica omejene razstrupljevalne sposobnosti. Dokler je kaj etanola v krvi, se ta presnavlja v škodljivi acetaldehid ter se kopiči tudi v slini. Acetaldehid je tudi v cigaretnem dimu in vdihnjen je prav tako v stiku z lokalno sluznico.
Epidemiološke študije so pokazale, da povišana koncentracija acetaldehida v slini poviša tveganje za raka zgornjega dela prebavne poti za različen večkratnik, od dva- do celo dvanajstkrat. Ob požiranju je s slino in alkoholom v pijači v neposrednem stiku sluznica dihalnoprebavne poti ter je zato logično bolj prizadeta zaradi učinkov zaužitih rakotvornih snovi kot drugi organi.
Omenili smo, da je pomembna količina zaužitega alkohola in ne toliko vrsta pijače. To ne velja povsem v primeru, da pijača poleg etanola vsebujejo acetaldehid. To ni le nevarno zdravju, temveč tudi znak slabe kakovosti ali nenadzorovane domače pridelave, saj acetaldehid normalno odstranijo z destilacijo žganja. Včasih je celo načrtno dodan vinu za izboljšanje okusa, saj so zakonski predpisi nekoliko ohlapni in ponekod to dovoljujejo.
Rak ustne votline – Opazujmo ustno votlino
Rak ustne votline se v svoji zgodnji fazi največkrat kaže kot rdečkasta ali bela sprememba sluznice ali kot razjeda, ki se ne zaceli, lahko tudi krvavi in ne boli. Bolečina se večinoma pojavi pozno, ko sega razjeda tako globoko, da poškoduje živčna vlakna ali ko se okuži.
Bolniki bodisi sprememb ne opazijo bodisi se jim ne zdijo vredne obiska pri zdravniku ali zobozdravniku. Vsaka sprememba ni rak ustne votline, pomoč pa številni poiščejo šele ob bolečem požiranju, krvavem izmečku, neodpravljivem zadahu ali kakšni drugi težavi, ki jo občutijo.
Neodstranljive belkaste obloge na sluznici imenujemo levkoplakije. S tem izrazom opišemo samo videz spremembe, vzroka za njihovo pojavljanje pa ne. Velikokrat ga niti ne ugotovimo. Histološko gre za zaroženitev (keratozo), pri kateri se zunanja plast nad epitelijem kože ali sluznice čezmerno zadebeli. Na videz se lahko precej razlikujejo, nekatere so gladke ali nagubane, druge imajo razjedeno ali lisasto površino. Če so razsejane na več mestih po ustni sluznici, neenakomerne površine in že dolgo prisotne v ustih ter povzročajo pekočo bolečino, se bodo z večjo verjetnostjo razvile v raka.
Kaj pomeni bela lisa
Pri osebah z levkoplakijo moramo najprej izključiti druga stanja, ki se lahko kažejo s podobnimi spremembami. Vzrok za belo liso je lahko na primer dolgotrajno mehansko draženje sluznice z ostrimi robovi plomb, protez ali grizenje v lica. Ko odstranimo mehansko draženje, sprememba izgine in ne sodi med predrakave spremembe.
- Kadilci pip in cigaret imajo pogosto bele spremembe na ustnici ali v ustničnem kotu, pri strastnih kadilcih pa so značilno pojavljajo na nebu. Takšne spremembe so lahko predrakave.
- Levkoplakije so lahko tudi glivičnega izvora, na primer pri ustni kandidozi, redkeje so posledica okužbe s sifilisom. Kronična kandidoza se lahko razvije v maligen tumor, pri sifilitični levkoplakiji je ta možnost celo zelo velika.
- Bele barve je tudi kronična imunska bolezen kože in sluznic, imenovana lihen planus. Pri tej bolezni se najpogosteje na koži notranje strani zapestij in stegen ter na ledvenem predelu pojavljajo rožnate bunčice, na sluznicah (spolovil in zadnjika ter ustne votline) pa v obliki številnih drobnih belih bunčic. Ker je lihen planus sistemska bolezen in ni težavna za razpoznavo, jo lahko hitro izločimo pri pregledu belih sprememb. Med predrakaste spremembe sodi erozivni lihen planus.
- Lasasta levkoplakija je neboleča sprememba, ki se pojavlja na stranskem robu jezika. Je nenevarna. Iz imunoloških vzrokov lahko nastane po presaditvi organov. Pozorni moramo biti, kadar lahko posumimo na okužbo s HIV-om, saj je tovrstna sprememba značilna pri okuženih s HIV-om in se lahko pojavi že kmalu po okužbi.
- Predrakave bele spremembe se lahko pojavijo tudi pri prirojenem prezgodnjem poroženevanju (kongenitalni diskeratozi), vnetju spodnje ustnice zaradi ultravijoličnega sevanja (heilitis), oralni submukozni fibrozi, diskoidnem eritematoznem lupusu in kadar ne najdemo vzroka za nastanek spremembe.
Večinoma niso nevarne
Dobra novica je, da večina belih vzbrsti ni nevarnih in se ne bodo razvile v raka. Le eden do trije odstotki vseh levkoplakij je predrakastih sprememb. Po eni strani je to dobro, po drugi pa tudi ne, saj pomeni, da karcinom za vznik ne potrebuje vidno spremenjene sluznice, ki bi bolnikom olajšala prepoznavo težave in jih prej napotila do zdravnika.
Rdeče spremembe na sluznici (eritroplakije) so bolj alarmantnega značaja, saj so kar v tretjini primerov to že klinično razviti karcinomi.
Mikroskopska preiskava odščipa levkoplakije poleg zadebeljene rožene plasti pokaže različno odstopanje epitelnih celic v velikosti, razvoju, obliki, kar opisujemo s pojmom displastične spremembe epitelija. Če le-teh ni, se levkoplakije zelo redko preobrazijo v raka.
Kako jih odstraniti
Levkoplakije, ki so le morebitno nevarne, odstranjujemo lasersko. Pogosto se še nekajkrat ponovijo in jih ponovno zdravimo.
Rakavih sprememb ne odstranjujemo z laserjem, temveč kirurško. Namen zdravljenja je popolna odstranitev tumorja ter čim boljša povrnitev delovanja (prehranjevanje, govor) in videza, pri čemer sodelujejo specialisti več strok: maksilofacialne ter plastične kirurgije, onkologije ter radiologije.
Pri tumorjih, ki se jih ne da operirati, je nujno tudi obsevanje z ionizirajočim sevanjem. Kadar je tumor prevelik, ga pred obsevanjem želimo zmanjšati s kemoterapevtiki, da povečamo učinkovitost obsevanja. Obsevanje poškoduje dedni material tumorskih celic (te so na srečo nanj veliko bolj občutljive kot normalne celice), ki se zato ne morejo več razmnoževati in odmrejo.
Pred obsevanjem k zobozdravniku
Kljub temu radioterapija ni brez stranskih učinkov. V obsevanem predelu pride do vnetja sluznice in kože, kar ima različne posledice, odvisno od stopnje vnetja. Razpon je od pekočega občutka do hude bolečine pri pitju, požiranju sline in hranjenju. To je lahko nevarno zaradi hujšanja in pešanja že tako oslabelega bolnika.
Druga pomembna posledica obsevanja področja glave in vratu so nepopravljive okvare žlez slinavk. Slina ima spremenjeno sestavo, je bolj lepljiva in poškodovane slinavke je izločijo manj. Od tod izvira občutek suhih ust in žrela (kar se strokovno imenuje kserostomija). Manjše izločanje sline otežuje požiranje grižljajev hrane, pomanjkanje zaščitnih snovi v slini pa vodi v nastanek zobnih oblog, hitro napredujoče zobne gnilobe in večjo nevarnost nastanka okužb v ustni votlini in žrelu.
Pred obsevanjem mora bolnik nujno oskrbeti svoje zobe pri zobozdravniku. Zaradi poškodovane sluznice ter izgube zaščitne vloge sline se poveča nevarnost sistemske okužbe in sepse, zato je temu posvečeno veliko pozornosti zdravstvenega osebja. Ob sočasnem prejemanju kemoterapije pa je dovzetnost za okužbe sploh zelo povečana, saj kemoterapevtiki zavirajo nastajanje obrambnih belih krvnih telesc, levkocitov. Nenevarna, a nič kaj prijetna posledica je izguba okusa, ki nastane zaradi poškodbe okušalnih brstičev jezika ali živčnih vlaken, ki informacijo o zaznanem okusu prenašajo v možgane. Na srečo se večini v nekaj mesecih do pol leta zmožnost okušanja povrne.
Zasevki so redki
Rak ustne votline ter drugi raki glave in vratu imajo v primerjavi z drugimi vrstami raka le redko oddaljene zasevke. Lokalno se širijo po predvidljivem vzorcu. Z mesta nastanka po limfnih žilah tumorske celice prispejo v katero od številnih bezgavk na vratu ter se tam razmnožijo. Bezgavke se povečajo, so videti otečene in ne bolijo. Bolniku natančno pregledajo celotno ustno votlino, endoskopsko pa še zgornja dihala in prebavila. Pri tumorjih žrela in grla obstaja večja verjetnost zasevanja v področne bezgavke.
Sodobne kirurške tehnike rekonstrukcije po odstranitvni tumorja v ustni votlini skupaj z najnovejšimi dodatki v radioterapiji (na primer radiosenzibilizatorji) ter tarčnimi biološkimi zdravili obljubljajo dobro okrevanje bolnika ter povrnitev delovanja in videza. Še največ pa naredimo sami s spremljanjem stanja v naših ustih in rednimi obiski zobozdravnika ter z izogibanjem škodljivemu kajenju ter alkoholu.