Zakaj mi ne priznajo potnih stroškov?

Imel sem težave s kolenom. Bil je govor o operaciji, vendar v Mariboru in Ljubljani ni bilo nobenega odziva, zato me je moj zdravnik poslal še h kirurgu v Valdoltro. V Valdoltri so me operirali. Potnih stroškov za zdravljenje v Valdoltri mi niso priznali. Zanima me, zakaj mi po vsem tem niso priznali potnih stroškov? Sam nisem bil sposoben voziti tako daleč, zato so me vozili drugi. Pri svojem osebnem zdravniku sem prosil za povrnitev potnih stroškov, a mi je odgovoril, da imam (oziroma sem imel) na razpolago zdravnika v najbližjem okolju, tj. v Mariboru in da mi obrazca za uveljavljanje povračila potnih stroškov ni dolžan izdati?

potni stroški

Iz pisma ni povsem razvidno, kdo je bil zdravnik, ki vas je napotil v Valdoltro. Sklepati je mogoče, da to ni bil osebni zdravnik, saj vam prav on naj ne bi bil dal obrazca za potrditev potnih stroškov. Če vas je napotil zdravnik ortoped iz Maribora, ki je imel na napotnici vašega osebnega zdravnika označena vsa pooblastila, potlej načeloma ne bi smelo biti ovir za povrnitev potnih stroškov. Pomembno je, da je bilo na napotnici ustrezno označeno, da je specialist pooblaščen tudi za vse nadaljnje postopke ugotavljanja in zdravljenja bolezni. Če specialist takega pooblastila ni imel, se lahko stvari zapletejo. Podobno velja, če vas je napotil kak drug zdravnik. A tudi če vas je napotil kak drug zdravnik ali specialist brez ustreznega pooblastila, je vse odvisno od narave in vrste posega, ki je bil opravljen v Valdoltri.

Po Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ter v skladu s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila) ima vsakdo pravico do povračila potnih stroškov, ki obsegajo prevozne stroške ter stroške prehrane in nastanitve med potovanjem in bivanjem v drugem kraju, kadar uveljavlja pravice iz 1., 2. in 3. točke 23. člena. Načelno ste do povračila torej upravičeni in to ni sporno.

Zavarovana oseba ima načeloma tudi pravico do povračila stroškov prehrane, če je zaradi uveljavljanja zdravstvenih storitev odsotna od doma več kot 12 ur. Če mora oseba zaradi napotitve bivati v drugem kraju, ima tudi pravico do povračila stroškov za prenočevanje v višini cene hotela s tremi zvezdicami. Pravico do povračila potnih stroškov ima tudi spremljevalec zavarovane osebe, če tako odloči osebni zdravnik ali imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije.

Pravila določajo še številne druge podrobnosti, povezane s potovanjem v drug kraj. Tako na primer določajo višino povračila v posameznih primerih, višino povračilo za morebitnega spremljevalca ali višino povračila v primerih, ko zavarovanec mora potovati s svojim avtomobilom.

Zaplete se lahko pri razlagi določila, da ima bolnik pravico do povračila potnih stroškov zgolj za potovanje do najbližjega izvajalca. Pravila namreč določajo, da ima zavarovanec pravico do povračila potnih stroškov, kadar mora zaradi diagnostike, zdravljenja ali rehabilitacije zaradi bolezni oziroma poškodbe pri delu potovati k izvajalcu v drug kraj. A to pravico ima načeloma le za potovanje do najbližjega izvajalca, ki je usposobljen za storitve, zaradi katerih je napotena, ali do izvajalca, ki opravlja izključno dejavnost na področju psihiatrije, rehabilitacije, onkologije in ortopedije. To pravico ima tudi zavarovana oseba, če jo Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije napoti ali pokliče v drug kraj zaradi postopkov uveljavljanja pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Ali drugače: če so v Valdoltri opravili poseg, za katerega je zdravnik, ki vas je tja napotil, presodil, da ga drugje ne zmorejo opraviti, potlej ste do povračila potnih stroškov upravičeni brez posebnih zadržkov. Če pa so tam opravili poseg, ki bi ga lahko opravili tudi v drugi ustanovi (na primer v Mariboru), pa se lahko pri izplačilu stroškov zaplete. Ker pa ostaja odprtih veliko vprašanj, ki jih iz pisma ni mogoče povsem jasno razbrati in nanje odgovoriti, vam svetujemo, da svoj primer, podprt z ustrezno medicinsko dokumentacijo, predstavite na svoji področni enoti Zavoda za zdravstveno zavarovanje. V skladu s Pravili zavarovana oseba namreč uveljavlja povračilo potnih stroškov pri območni enoti oziroma izpostavi Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Utemeljenost zahteve lahko v takem, domnevno spornem primeru, še najbolj učinkovito podprete z mnenjem zdravnika, ki vas je operiral in kjer je pojasnjeno, zaradi česa je bila operacija potrebna in kakšna je bila narava posega.

Svetuje: dr. Vojko Flis, dr. med.