Visok krvni tlak ali hipertenzija je poleg prevelike vsebnosti maščob v krvi ena najpogostejših zdravstvenih težav tudi med prebivalci Slovenije. Pred dobrimi desetimi leti je imelo pri nas zvišan tlak okrog 40 odstotkov odraslih prebivalcev, samo nekaj let pozneje pa kardiologi ugotovljajo, da jih je verjetno že polovica. Zato ni presenetljivo, da je tudi največ prezgodnjih smrti posledica previsokega tlaka in vsebnosti maščob v krvi.
Kaj je hipertenzija ali visok krvni tlak
Krvni tlak je sila, s katero kri pritiska na stene žil, ko teče po njih. Pri povečanih telesnih naporih ali pa, kadar je človek v stresu, je normalno, da se krvni tlak poviša. Kadar pa je tlak povišan brez kakšnega posebnega razloga, je to znak, da gre za hipertenzijo. Po priporočilih naj krvni tlak ne presega 130 millimetrov živega srebra sistoličnega ali “zgornjega” tlaka, kot pravimo, ter 85 milimetrov živega srebra diastolničnega ali spodnjega tlaka. Z leti tlak nekoliko naraste, toda če vam bodo namerili več kot 140 zgornjega in 90 spodnjega tlaka, pomeni, da imate tlak povišan.
Navadno se zdravniki odločijo, da človeka s povišanim tlakom pošljejo na nekaj preiskav: pregled urina (ker lahko beljakovine v urinu pokažejo, da z ledvicami ni vse v redu), pregled krvi, s katerim prav tako ugotavljajo delovanje ledvic, morda tudi rentgensko slikanje prsnega koša, da bi ugotovili, ali se je morda srčna mišica kaj razširila, EKG, s katerim preverijo srce, in pregled oči, da vidijo, ali so poškodovane očesne žile.
Vzroki za povišan ali visok krvni tlak so različni
Vzroka za kronično visok krvni tlak večinoma ni mogoče najti. V 95 odstotkih gre za esencialno hipertenzijo. Res pa je, da gre lahko za dedno nagnjenost ali pa je bolnik s slabimi življenjskimi navadami pripomogel k povišanju tlaka. Povišanemu tlaku namreč dostikrat botrujejo prevelika tele sna teža, nezmerno pitje alkoholnih pijač, preslana prehrana in nenehno stresno življenje.
Samo pet odstotkov ljudi pa ima tako imenovano sekundarno hipertenzijo, ki je povezana z neko drugo boleznijo. V tem primeru je torej vzrok, zakaj je prišlo do povišanega krvnega tlaka, znan. Sekundarno hipertenzijo navadno povzročijo bolezni ledvic, nadledvične žleze ali pa zožitev aorte. Poleg teh vzrokov je za sekundarno hipertenzijo lahko kriva kontracepcija (tablete), steroidi ali pa preeklampsija pri nosečnicah.
Posledice so lahko usodne
Visok krvni tlak ima lahko usodne posledice. Povzroči lahko bolezen srca ali žil (na primer angino pektoris), srčni infarkt, možgansko kap, poškodbe ledvic, hude probleme z očmi in tudi težave s cirkulacijo krvi, kar ima lahko za posledico gangreno. Znano je, da so naštete posledice lahko smrtno nevarne. Že samo malo povišan krvni tlak pomeni 1, 5 krat večje tveganje za možgansko kap. Če je torej tlak precej višji, je tudi tveganje precej večje. V ZDA vsakih 45 sekund eden od prebivalcev doživi možgansko kap. V Sloveniji doživi možgansko kap okrog 4000 prebivalcev letno.
Visok krvni tlak se ugotavlja z relativno preprostim merjenjem. Problem je, da večina ljudi s hipertenzijo nima prav nobenih težav. Ravno narobe. Dobro se počutijo, vsak trenutek so budni, vitalni in navadno prekipevajo od energije. Le redki med njimi se pritožujejo zaradi glavobolov in motenj vida. Zato ni čudno, da hipertoniki ne čutijo potrebe po zdravljenju. Največkrat jim postane jasno, da je zdravljenje potrebno, ko že doživijo zaplet. Če zdravniki niso dovolj prepričljivi, ko bolnikom razložijo, kaj se jim lahko zgodi, če ne bodo uspoštevali navodil, ljudje zdravila preprosto nehajo jemati. Podatki so po vsem svetu približno enaki: zgolj nekaj odstotkov ljudi s povišanim krvnim tlakom se zdravi in visok krvni tlak tudi redno nadzoruje.
Intervju z Prof. dr. Rokom Accettom
Prof. dr. Rok Accetto, predstojnik kliničnega oddelka za hipertenzijo Interne klinike UKC Ljubljana in izredni profesor na Medicinski fakulteti v Ljubljani.
Zakaj označujemo krvni tlak z dvema številoma?
»Krvni tlak označujemo z dvema številoma zato, ker srce kot črpalka, ki poganja kri po žilah, ni enako črpalki centralne kurjave, kjer voda neprestano teče po ceveh, ampak srce kri stisne v žile, potem malo počaka, tako da je pretok krvi skozi žile pulzirajoč. Zato lahko izmerimo dve vrednosti tlaka: prva je takrat, ko srce utripne in požene kri po žilah – to je zgornji ali sistolični tlak – druga pa, ko srce počiva, tlak v žilah nekoliko pade in to je spodnji ali diastolični krvni tlak.
Tveganje za kardiovaskularne bolezni predstavljata en ali drugi tlak ali pa oba. Ne moremo reči, da je nevaren zgolj sistolični ali samo diastolični tlak, ker to ni res. Res pa je, da s starostjo narašča odstotek tistih, ki imajo v glavnem previsok zgornji krvni tlak in je razlika med zgornjim in spodnjim tlakom večja. Če ima nekdo v mladosti ali zreli dobi krvni tlak 140/90, ima lahko v starosti tlak 180/60, torej sistolični naraste, diastolični pa pade in je razlika med obema tlakoma velika. Nevaren je v tem primeru previsok zgornji tlak, ker se z leti žile spremenijo že zaradi samega staranja, če pa je prisotna še hipertenzija, so spremembe žile zaradi ateroskleroze še hujše. Zaradi nje postanejo žile trde, neprožne, kar vpliva na visoke izmerjene vrednosti.«
Kaj pa, če je povišan spodnji, diastolični krvni tlak?
»Težko rečem, da je to povezano s kakšnim posebnim stanjem. Lahko gre samo za hipertenzijo z visokim spodnjim tlakom, recimo 138/100, je ravno tako hipertenzija, ki jo je treba zdraviti na enak način kot hipertenzijo z vrednostjo npr. 150/90.«
Kdaj posumite, da gre za okvaro ledvic?
»Bolnika je treba natančno pregledati, zato imamo po protokolih ali smernicah napotke, kako se lotiti obravnave bolnika. Pri vsakem, ki ima visok krvni tlak, je treba ugotoviti tri stvari: najprej ustrezno izmeriti krvni tlak, ker ta niha. Če je nekdo napet, fizično ali psihično, bo tlak visok, pa to ni rečeno, da gre za bolezen, ampak je lahko le reakcija na dogajanje iz okolja. Ko ugotovimo, da je tlak zares visok, moramo poskusiti odkriti vzrok za zvišan tlak (pri prej omenjenih petih odstotkih populacije) in zdraviti vzročno.
Drugič, ugotoviti prizadetost tarčnih organov (če je visok krvni tlak že povzročil škodo), ker se v tem primeru drugače lotimo zdravljenja.
Tretjič, potrebno je ugotoviti morebitno navzočnost drugih dejavnikov tveganja, kajti cilj ni samo znižati krvni tlak, ampak podaljšati življenjsko dobo in zmanjšati tveganje za kardiovaskularno zbolevnost , česar zgolj z regulacijo tlaka ne bomo dosegli. Če je nekdo poleg tega, da ima visok krvni tlak, še debel in kadi, ima tudi sladkorno bolezen in visoke holesterole, smo naredili zelo malo, če smo mu samo znižali krvni tlak. Pri hipertonikih vedno iščemo tudi druge dejavnike tveganja, ker mora biti obravnava bolnika vselej celostna. Pri zdravljenu hipertenzije obstajajo zdravila, ki lahko negativno vplivajo na druge dejavnike tveganja, če so ti že navzoči. Zato je izbira zdravila nadvse pomembna, saj lahko z nekim zdravilom nekaj popraviš, drugo pa pokvariš.«
Je res tako zahtevno urediti ravnovesje z zdravili?
»Ja, res je včasih zelo težko, ne pa vedno. Iz izkušenj v svoji ambulanti lahko rečem, da težko dosežemo ciljno vrednost tlaka, je pa res, da v specialistično ambulanto pridejo tisti bolniki, pri katerih je to problem. Ko me vprašajo, kako sem zadovoljen z določenim zdravilom, rečem, da nisem zadovoljen, ker praktično nihče ne jemlje samo enega zdravila, ampak več. Naredili smo raziskavo in iskali podatke o tem, kakšna je zavzetost za zdravljenje pri samih bolnikih in zdravstvenih delavcih.
Izkazalo se je, da smo včasih vsi skupaj prehitro zadovoljni. Cilj zdravljenja hipertenzije ni samo znižan, temveč normalen krvni tlak. Če ima nekdo krvni tlak 180/100 in ga znižamo na 160/100, s tem nismo naredili ničesar. Treba je vztrajati in priti do ciljnih vrednosti, kar je včasih težko, zlasti kadar gre za nefarmakološke ukrepe. Ljudje se težko sprijaznijo s spremembo načina prehranjevalnih ali gibalnih navad. Nekomu, ki je vse življenje rad dobro jedel in veliko sedel, težko naenkrat vsilimo popoln preobrat, mu svetujemo dieto in podobno. Verjetno bi bil uspeh veliko večji, če bi že otroka vzgajali drugače, da bi vedel, kaj je prav v zvezi s hrano in gibanjem.
Nadvse zaskrbljujoča je namreč čedalje večja telesna teža naših otrok, ki jedo nezdravo, preveč kalorično in preslano hrano. Če otroka zgodaj navadiš, da se najbolje odžeja z vodo, jo bo pil, če pa se že majhen navadi na kaj drugega (npr. kokakolo), bo pil to. Glede hrane sem prepričan, da je človeški organizem tak, da zna uporabiti vse, od presne hrane do mesa in drugih živil, noben ekstrem pa kot običajno tudi v tem primeru ni dober.
Tudi učitelji telesne vzgoje se soočajo s problemi gibalne kulture. Starši so premalo časa z otroki, ostajajo jim le večerne ure, ko so že utrujeni, pa tudi urbana okolja so problematična, saj ni vseeno, kam pošljemo otroka, da bo varen. Treba ga je odpeljati na neki organiziran prostor, kar spet terja navzočnost odraslega in čas. Skratka, opravka imamo s celostnim problemom.«
Pred nekaj leti so zdravniki družinske medicine dobili večje pristojnosti pri zdravljenju hipertenzije. Je zato v specialističnih ambulantah manj bolnikov?
»Točnih podatkov o tem nimamo, moram pa reči, da se trudimo izobraziti čim več zdravnikov družinske medicine, da bi ti ustrezno zdravili hipertonike. Ker je to kronična bolezen, je zdravljenje dolgotrajen proces in zato najbolj spada v ambulanto družinske medicine. Mislim, da smo skupaj že veliko naredili, kar se pozna tudi pri uspehih zdravljenja.
Leta 2001 smo naredili majhno raziskavo o tem, koliko ljudi, ki se zdravijo, ima tlak v ciljnem območju, se pravi normalen krvni tlak. Rezultat je bil katastrofalno slab – samo devet odstotkov. Enak rezultat so dosegli v Italiji, v Veliki Britaniji pa zgolj šest odstotkov! Od takrat smo naredili ogromen korak naprej. Že omenjena epidemiološka raziskava izpred dveh let je pokazala 32 % urejenih hipertonikov. S tem smo se približali zahodnoevropskim državam, Kanadi in Ameriki, kjer imajo najvišjo urejenost hipertenzij in uspešnost zdravljenja.
Ta naš uspeh je zagotovo plod skupnih naporov pri izobraževanju in ozaveščanju ljudi o tej problematiki. Težavnost hipertenzije je v tem, da nič ne boli. Dokler človek nima hujših težav, npr. s srcem, sploh ne ve, da ima visok krvni tlak, če si ga ne meri. Že to, da ljudi ozavestiš, naj si kdaj izmerijo tlak, je pomembno. Tudi razne akcije, npr. na svetovni dan hipertenzije, ob teku po PST, postavitev šotorov, kjer merijo krvni tlak in podobno so pomembne aktivnosti za informiranje ljudi o problemu hipertenzije. Dobro je, da so te akcije zdaj razširjene že na vso Slovenijo.
Rezultat vsega naštetega je boljša urejenost krvnega tlaka pri bolnikih, pa tudi umrljivost zaradi kardiovaskularnih bolezni v Sloveniji upada. Tudi s temi rezultati smo se približali Zahodni Evropi.«
Govorite o urejenem in neurejenem krvnem tlaku. Lahko to razložite?
»Hipertenzija je na žalost neozdravljiva bolezen. Lahko pa vidok krvni tlak znižamo, da ne bo delal škode. Zato pravimo, da ima hipertonik urejen krvni tlak, ne pa pozdravljen, takrat ko dosežemo ciljne vrednosti. Kaj pa je ciljna vrednost? Ne bi hotel povedati tega z eno številko, ker se ta od bolnika do bolnika razlikuje. A priori rečemo tako za orientacijo: ciljna vrednost krvnega tlaka, to je normalen krvni tlak, mora biti pod 140/90, pri nekaterih bolnikih pa so te številke drugačne. Pri tistih bolnikih, ki imajo poleg hipertenzije še sladkorno bolezen, je dokazano, da nižji krvni tlak pomeni še boljšo prognozo za daljše življenje.
V takih primerih rečemo, da je treba tlak znižati pod 130/85. Pri nekaterih ledvičnih bolnikih, ki imajo tudi proteinurijo, je ciljna vrednost še nižja, zato ne moremo kar za vso populacijo reči, da je prava vrednost 140/90. Treba je oceniti individualno, kaj je za posameznega bolnika optimalno. V končni fazi je tako, da ne vemo natančno, katera je tista vrednost krvnega tlaka, kjer je preživetje najboljše. Enkrat se krivulja med višino krvnega tlaka in tveganjem obrne, lahko je pri znižanem tlaku še večje tveganje za smrt, saj tlak 0/0 pomeni, da si umrl. Raziskave so narejene za tlak 110/70. Očitno je to še vedno tista vrednost krvnega tlaka, ki je boljša kot 130/80. To govorim seveda za bolnike, ki imajo previsok krvni tlak in ga zdravijo, ne velja pa to za zdrave ljudi, kajti če ima zdrav človek sistolični tlak pod 110, ni z njim nič narobe.«
Pa je res, da se krvne žile lahko prilagodijo in tudi visok tlak 180/90 ni usoden za človeka?
»Adaptacija ožilja je problem. Ko delamo preiskave ožilja in srca pri bolniku s hipertenzijo nikoli nismo prepričani, ali je sprememba, ki jo vidimo na žili, adaptacija, to je popravek žile same ali bolezensko dogajanje samo po sebi, ki povzroči visok krvni tlak. Adaptacija te žile je patologija, ki se začne tako, da se stena žile zadebeli, ravno tako se zadebeli srce, vendar je to samo en del procesa. Dokler ima bolnik samo zadebeljeno steno, nima še nobenih težav, lahko pa je to tudi začetek nekega aterosklerotičnega procesa, ki mu lahko sledijo možganske, srčne kapi ali pa odpovedi organov, npr. srca.
Srčna mišica ne zmore več ustrezno črpati krvi, ker so spremenjene tudi žile, zato pride do otekanja, težkega dihanja in v končni fazi insuficience srca – smrti. Mogoča je tudi odpoved ledvic, ker ne zmorejo opravljati funkcije zaradi visokega krvnega tlaka, ki je spremenil žile. Enako je z možgani in drugimi organi.«
Čas dopustov je tu: kako naj se bolniki s hipertenzijo pripravijo na vročino, vlago in drugačno podnebje?
»Vsak hipertonik, ne glede na to, ali ima urejen tlak ali ne, naj bi se pred odhodom na počitnice posvetoval s svojim zdravnikom.
Tlak že na splošno niha ves dan. Najvišji je zjutraj, ko se prebujamo in vstanemo, najnižji pa ko spimo. Tlak niha tudi sezonsko, glede na letne čase, kar je normalno. Niha pa tudi glede na obremenitve. Če govorimo o poletju, sta tu vsaj dve komponenti, ki lahko vplivata na višino krvnega tlaka: prva je ta, da gremo na dopust, se poskušamo relaksirati, odpadejo nekatere stresne situacije in tlak se zniža.
Že samo zato bi lahko zmanjšali odmerke zdravil, ne pa prekinili zdravljenja. Druga komponenta je potenje, zaradi katerega izgubljamo več tekočine in že zato lahko začnemo razmišljati o spremembi terapije. Vemo namreč, da so med zdravili, s katerimi uspešno znižujemo visok krvni tlak, tudi diuretiki, ki pospešujejo izločanje vode. Upoštevaje dejstvo, da že s potenjem izločamo veliko tekočine, je najverjetneje treba zmanjšati odmerke zdravil, ki pospešujejo izločanje vode skozi ledvice.«
Kaj pa vnos tekočin: koliko je treba oziroma koliko lahko popijemo?
»Na splošno pravimo, da je treba čim več piti. Načeloma drži, vendar ne za vse. Če imamo bolnika s srčno boleznijo ali hipertonika in bolezen zdravimo s prepovedjo uživanja slane hrane, mu priporočimo zaužitje litra do litra in pol tekočine na dan, poleg običajne hrane. Res pa je, da s potenjem tekočino izgubljamo in jo je treba ustrezno nadoknaditi. Težko ugotovimo, ali rabimo več ali manj tekočine oziroma katera je prava mera. Najpreprosteje se je vsako jutro stehtati. Teža mora biti ob enakih pogojih in ob enakem času približno enaka. Če je višja za en kilogram, pa nismo nič neobičajnega jedli, pomeni, da voda zastaja. Če pa je nižja za en kilogram, pomeni, da smo premalo pili.
Posvet z zdravnikom je priporočljiv zlasti takrat, ko se odpravljamo na potovanja v kraje, kjer je hudo vroče in ne vemo, če so prostori klimatizirani ali ne. Strokovnjak mora vedeti, če predpisana zdravila prenesejo visoke temperature. Pri nekaterih se namreč učinkovitost zmanjša, zato je treba razmisliti o najprimernejši terapiji. Hipertoniki običajno jemljejo več zdravil, zato mora zdravnik povedati, katera zdravila lahko zmanjšajo, katera pa ne. Samovoljno zmanjševanje je lahko škodljivo ali celo nevarno.«
In kako je z merjenjem tlaka doma?
»Merjenje tlaka doma je zelo priporočljivo, ker je tlak odvisen od zunanjih dejavnikov in že sam prihod v ambulanto je zadosti, da tlak poskoči. Pri merjenju doma je treba spoštovati nekatere standardne postopke: uporabljati moramo ustrezne merilce krvnega tlaka, ki so validirani, ter ustrezno veliko manšeto. Tu so napake najpogostejše, kajti če je obseg nadlahti, kamor namestimo manšeto, večji od 32 cm, je nujno uporabiti širšo manšeto.
Pred meritvijo se je treba umiriti, pol ure pred meritvijo ne pijemo kave ali alkoholnih pijač, ne kadimo, nekaj minut mirno sedimo, roka mora biti podprta in ne sme viseti ob telesu, mišice morajo biti relaksirane. Nato prvič izmerimo krvni tlak. Enkratna meritev ni dovolj. Spustimo zrak iz manšete, počakamo minuto ali dve in še enkrat izmerimo. Največkrat je druga meritev nižja in ta je prava. Res pa je, da vsakič, ko tlak izmerimo, dobimo drugačne številke. Vendar s tem ni nič narobe, saj se tlak spreminja od utripa do utripa in ne od minute do minute. V bistvu iščemo neko povprečje, zato omenjena priporočila o standardnem načinu merjenja. Na te domače meritve se opiramo tudi takrat, ko postavljamo diagnozo ali imamo opraviti s hipertenzijo. Takrat, ko smo prepričani, da človek merjenje tlaka obvlada in da je aparat ustrezen, mu naročimo meritev dvakrat na dan, dopoldne in popoldne, en teden. Na podlagi tega izračunamo povprečje. To je reprezentativen bolnikov krvni tlak.
Ko je bolnikova terapija ustaljena, ko vemo, kaj se z bolnikom dogaja in ko ni nobenih dodatnih težav, krvnega tlaka ne merimo več tako pogosto, dovolj je enkrat mesečno, maksimalno dvakrat.«