Revmatoidni artritis: Vnetna bolezen, ki prizadene sklepe

Revmatoidni artritis ima okoli 20.000 Slovencev. Zbolimo lahko kadarkoli, od rojstva do smrti, največkrat med 30. in 55. letom ter pogosteje ženske. Vnetje in bolečina se običajno začneta v malih sklepih prstov, zapestja ali stopal, obojestransko. Bolečina ni taka, da bi jo lahko kar prezrli. Revmatologinja doc. dr. Sonja Praprotnik, dr. med., jo slikovito primerja z bolečino 20-tih zobobolov hkrati. Spopad z artritisom po njenih besedah zahteva takojšen napad z vsemi topovi (zdravili) hkrati. Predolgo čakanje bi lahko za bolnika pomenilo poznejšo invalidnost.


Revmatoidni artritis

Kako pogost je revmatoidni artritis?

Revmatoidni artritis je najpogostejša vnetna revmatična bolezen praviloma prizadene periferne sklepe in ne hrbtenice, pojasnjuje strokovnjakinja, z izjemo vratnega dela, ko bolezen traja že dlje časa. Večinoma se začne kot prizadetost malih sklepov na rokah ali stopalih. Na rokah sta lahko prizadeta osnovni in srednji sklep prsta, medtem ko končni praviloma ne. Naslednja najpogosteje prizadeta sklepa sta zapestji, nato kolenska sklepa. Le izjemoma je prizadet le en sklep, praviloma jih je več, in sicer na obeh delih telesa hkrati (simetrično).

Kakšne simptome nam povzroča revmatoidni artritis?

Če imamo revmatoidni artritis, vneti sklepi navzven otečejo, pordijo in postanejo zelo občutljivi ter seveda bolijo. Kaj se v njih dogaja? Da se sklepi normalno gibljejo, morajo biti ustrezno naoljeni. Sklep se oblikuje na stičišču dveh kosti. Konca kosti sta prekrita s hrustancem, ki je tako gladek, da lahko obe površini drsita druga ob drugi. Nahajata se v tako imenovani sklepni kapsuli, čvrsti oblogi, ki vse skupaj drži skupaj. Njena sluznica izloča sklepno (sinovijisko) tekočino, ki sklep ustrezno navlaži, da ne prihaja do trenja. Ta sluznica je pri zdravem sklepu zelo tanka, ima malo krvnih žilic, v katerih ni belih krvnih celic. V vnetem revmatoidnem sklepu je slika drugačna. Sluznica je odebeljena in v njej mrgoli belih krvnih celic, ki so prišle po novonastalih žilicah.

Nezdravljen artritis lahko vodi v invalidnost

“Le pri desetini bolnikov se bolezen izboljša sama od sebe,” opozarja doc. dr. Praprotnikova. “Žal gre tu bolj za izjeme kot pravilo. Večinoma je potek nezdravljene bolezni napredujoč in se dokaj hitro konča z uničenjem oziroma preoblikovanjem sklepov, torej invalidnostjo.” Da bi tako dogajanje preprečili, je potrebno z zdravljenjem začeti hitro in agresivno, pojasnjuje. “Prve spremembe na kosteh v sklepu so vidne v redčenju kostne gostote, potem pa nastanejo kar razjede, luknjice v hrustancu in okostju. Ko pride tako daleč, je škoda nepopravljiva, in to se lahko zgodi že v prvih šestih mesecih. Zato danes začnemo z zdravljenjem čim prej in bolezen napademo z vsemi topovi hkrati, z vsemi zdravili, ki jih imamo na voljo, in jih šele pozneje, ko se stanje izboljša, ukinjamo.” Še pred leti je bilo ravno obratno. “Bolnike smo dolgo samo opazovali in jih zdravili z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. To pa so zdravila, ki predvsem lajšajo bolečino, medtem ko so protivnetna le v majhni meri. Šele potem smo zdravljenje stopnjevali od blagih do vse močnejših sredstev, v tem času pa je lahko bolezen kar nekako potekala mimo nas. Zato zdaj že začnemo s topovi.” S tem pa se je tudi življenje bolnikov spremenilo, do invalidnosti namreč prihaja precej manj pogosto.


Artritis

Bolečina je najhujša zjutraj

Bolečina traja ves dan, a je najhujša zjutraj. Tudi jutranja okorelost, ki traja vsaj pol ure ali dlje, je za revmatoidni artritis posebej značilna. Težko si predstavljamo, kako težka so jutra za nekatere bolnike. S prizadetimi sklepi je že umivanje zob in oblačenje zahteven podvig, jutranje razgibavanje pa nujno, da se sploh lahko podajo vsakdanjim obveznostim naproti. Drugi simptomi, povezani z revmatoidnim artritisom, jim nalogo dodatno otežijo. Mednje spadajo utrujenost, povišana temperatura, neješčnost, nespečnost in izguba teže. “Ti znaki so še najbolj izraženi pri mladih moških,” ugotavlja sogovornica.

Če imamo artritis, ne trpijo le sklepi

Sistemskost bolezni pomeni, da lahko bolezen prizadene tudi druge telesne organe, ne le  sklepov. “Čeprav bolj redko, so lahko prizadeti tudi skoraj vsi organski sistemi, predvsem pa pljuča (mrena) in srce (osrčnik). Prizadetost pljuč pa je lahko tudi posledica stranskih učinkov zdravil.” Možna so tudi vnetja nekaterih žil, spremembe na očeh in nevrološka prizadetost.

Pri napredovali obliki bolezni sklepi spremenijo obliko: najpogosteje se roka zasuče, prsti pa dobijo labodjo obliko, zakrčijo se lahko tudi komolci. Zaradi tega začnejo slabeti tudi mišice. Pri četrtini bolnikov pod kožo nastajajo tudi revmatoidni vozliči na mehanično izpostavljenih mestih: na zunanji strani komolcev, podlakti, malih sklepih rok in nad kolenoma.

Ostaja še veliko vprašanj

Kot pri vseh boleznih avtoimunske narave so vzroki za nastanek revmatoidnega artritisa slabo pojasnjeni. V osnovi gre za iztirjeni imunski odgovor. Nagnjenost k bolezni sicer lahko podedujemo, a to še ne pomeni, da bomo tudi dejansko zboleli. “Prisotni morajo biti tudi sprožilni dejavniki iz okolja, ki pa jih ne poznamo, zato tudi ne znamo teh bolezni preprečiti ali pozdraviti. Najverjetneje gre za kakšno okužbo z virusi, bakterijami ali drugimi mikroorganizmi,” pojasnjuje doc. dr. Praprotnikova. “Vpliv na avtoimunska dogajanja imajo tudi hormoni. Ženski hormoni podpirajo avtoimunski proces, zato za avtoimunskimi boleznimi ženske pogosteje obolevajo. Zanimivo je, da pri revmatoidnem artritisu hormoni vendarle vplivajo nekoliko drugače, saj se za razliko od drugih avtoimunskih bolezni, ki jih nosečnost poslabša, ravmatoidni artritis med nosečnostjo običajno umiri. Žal pa se kmalu po koncu nosečnosti spet poslabša.” Do šestdesetega leta zbolevajo ženske trikrat pogosteje kot moški.


Zdravljenje artritisa

Pomembni so dnevi

Za postavitev diagnoze so v rabi merila ameriškega revmatološkega združenja; od sedmih meril morajo biti izpolnjena vsaj štiri. Diagnoza sprva ni vedno enostavna: “Zelo sorodno poteka tudi artritis po okužbi – reaktivni artritis, pa tudi nekatere druge avtoimunske bolezni, na primer začetek sistemske skleroze in lupusa.” Bolniku, ki pride k specialistu na revmatološko kliniko, rutinsko pregledajo kri in ugotavljajo kazalce vnetja in nekatera protitelesa, ki so za revmatoidni artritis značilna (anti CCP, revmatoidni faktor). Pošljejo ga tudi na rentgensko slikanje, da ugotovijo morebitne erozivne spremembe in ocenijo možnost obsklepne osteoporoze. Medtem ko stanje mehkih tkiv pokaže ultrazvok. “Merila za postavitev diagnoze zahtevajo, da sklepna prizadetost, torej artritis, traja šest tednov, vendar včasih začnemo zdraviti že pri zelo utemeljenem sumu, saj je hitro ukrepanje zelo pomembno.” Glede na zasedenost slovenskih revmatologov, nas zanima, ali bolnika specialist pregleda dovolj hitro? Zdravnica odgovarja: “Imamo nujne ambulante, da ljudje na začetku lahko pridejo čim prej do revmatologa. Če ima nekdo dejansko otekle sklepe, potem se nam ne sme zgoditi, da ga ne bi sprejeli. Ker to možnost nekateri izkoriščajo, koga tudi odklonimo, a če obstaja utemeljen sum na revmatoidni artritis, ga sprejmemo takoj.”

Zdravljenje revmatoidnega artritisa

Doc. dr. Sonja Praprotnik, dr. med., pojasnjuje, da je od samega začetka pomoč sestavljena iz fizikalnega dela in zdravljenja z zdravili. “Čeprav je prizadeti sklep boleč, okorel, ga moramo takoj začeti razgibavati, ker sicer lahko pride do njegove nepovratne zakrčenosti (kontrakture). Pravilo je tudi, da sveže vneti sklep hladimo z ledom.” Kot že rečeno, pa bolniki že na začetku dobijo tudi celo paleto zdravil.

Nesteroidni protirevmatiki lahko bolečino takoj zmanjšajo, dolgotrajno jemanje pa je povezano s tveganjem za pojav razjed na prebavilih

Steroidni protirevmatiki so hormoni nadledvične žleze in jih po nekoliko novejši doktrini tudi uporabljajo v zgodnji fazi zdravljenja, saj je dokazano, da so učinkoviti. Običajno jih dajo v obliki injekcije v mišičje, da se zdravilo potem počasi sprošča tri tedne.


Temeljno zdravilo je zdravilo, ki vpliva na vnetje. V uporabi so različna imunomodulirajoča zdravila, ki delujejo na različnih ravneh. Najpogostejše je metotreksat, sem pa spadajo še leflunomid, sulfasalazin, antimalariki, ciklosporin, azatioprin in zlato. Ob hudi bolezni, ko eno zdravilo ne prime, poskusijo tudi s kombinacijo. Praviloma gre za počasi delujoča zdravila, katerih pravi učinek se lahko pokaže šele čez enega do šest mesecev. Če nobeno ne deluje, potem postanejo bolniki kandidati za biološka anticitokinska zdravila.

Seveda ima vsako zdravilo stranske učinke, zato bolnike še posebej opazujejo, zagotavlja doc. dr. Praprotnikova. “Čeprav je zdravil vsaj na začetku veliko, pa se bolniki praviloma zavedajo resnosti bolezni, zato pri zdravljenju dobro sodelujejo.”

Vaje za razgibavanje praviloma vsaj v začetku pokaže fizioterapevt ali delovni terapevt.

In kakšna so najboljša komplementarna dopolnila uradnemu zdravljenju? “Zdrav način življenja, dnevni počitek, kadar je to potrebno, izogibanje stresu in normalna prehrana, ” odgovarja zdravnica. “Ni namreč dokaza, da bi kakršnakoli hrana delovala slabo ali dobro, čeprav kakšen posameznik morda opazi, da mu čokolada ali črna kava škodujeta. Dopuščam to možnost, a za zdaj znanstvenih dokazov ni.”


Kakšni so obeti, ko imamo diagnosticiran revmatoidni artritis?

Ko za bolnika najdejo ustrezna zdravila in se bolezen umiri, obiski pri specialistu niso več tako pogosti. Obiskati ga morajo dvakrat na leto, če pa je bolezen povsem umirjena, je dovolj celo en obisk na leto. “Načeloma dobro sodelujemo z zdravniki družinske medicine, ki lahko spremljajo neželene učinke zdravljenja in nas pokličejo, če je karkoli narobe,” pove strokovnjakinja.

Čeprav pravega zdravila za bolezen še vedno ni, ob njej nismo nemočni in vsekakor so obeti za bolnike danes precej boljši kot nekoč. “Bolezen je uspešno zazdravljiva in tudi nova biološka sredstva, ki jih še preizkušamo, kažejo zelo dobre rezultate. Res pa je tudi majčken odstotek ljudi, ki jim nič ne pomaga. Pomagamo si tudi s kirurškimi posegi, zlasti če je prizadet le en sklep in z zdravili ne pridemo do izboljšanja. Tedaj lahko kirurško z artroskopom odstranimo bolno sklepno ovojnico.” Pričakujejo, da se bo lahko z agresivnim pristopom do zdravljenja in novimi zdravili invalidnost v prihodnjih letih precej zmanjšala. 

Merila za postavitev diagnoze artritisa

  1. Jutranja okorelost v sklepih in okoli njih, ki traja vsaj eno uro.
  2. Vnetje treh ali več skupin sklepov hkrati, ki ga ugotovi zdravnik.
  3. Vnetje sklepov rok: oteklina najmanj ene skupine sklepov.
  4. Simetrično vnetje sklepov: hkratna prizadetost iste skupine sklepov na levi in desni strani telesa.
  5. Revmatoidni vozliči, ki jih ugotovi zdravnik.
  6. Prisotnost revmatoidnega faktorja.
  7. Rentgensko ugotovljene značilne spremembe na rokah in zapestjih.

(Za diagnozo morajo biti izpolnjena vsaj štiri merila.)

Boljše poznavanje dogajanja

Revmatoidni artritis so skušali zdraviti že v začetku preteklega stoletja. Sprva so poskušali z odstranjevanjem morebitnih virov okužb, na primer izdrtjem zoba ali odstranjevanjem mandeljnov. Nadaljevali so z empiričnim zdravljenjem, za katerega so uporabljali tudi soli zlata (ki so še vedno v uporabi, a redkeje). Danes še vedno ne poznamo vzrokov za pojav bolezni. Prepoznavanje celic, ki sestavljajo vnetne infiltrate, ter poznavanje imunskih mediatorjev, ki jih te celice izločajo, pa nam pomagajo razumeti, do kakšnega imunskega odgovora prihaja pri revmatoidnem artritisu. Današnje zdravljenje je usmerjeno prav proti temu iztirjenemu imunskemu odgovoru.


Preberite tudi: Psoriatični artritis: Boleči sklepi, luščeča se koža

VEČ VSEBIN: