Zlom kosti in osteoporoza: Bolj krhke so, kot si mislimo

Zlom kosti je pogosta težava ljudi, ki imajo osteoporozo. Bisfosfonati so znana zdravila za osteoporozo. Endokrinologi pa ugotavljajo, da lahko z njimi pomagamo pospešiti tudi celjenje zloma, ki ga sicer ni povzročila osteoporoza, a se poškodovanim osebam kosti vendarle prehitro razgrajujejo in zato počasneje celijo.

Endokrinolog doc. dr. Tomaž Kocjan, dr. med., s Kliničnega centra v Ljubljani je prvi v Sloveniji zlom kolka (glavice stegnenice) pozdravil z infuzijo zdravila pamidronat. Za tako zdravljenje se je odločil skoraj tri četrt leta po prometni nesreči poškodovanke. S pomočjo določitve označevalcev kostne premene je ugotovil, da se njene kosti prehitro razgrajujejo, kar je oviralo celjenje. Tri mesece po infuziji zdravila je slikanje kolkov s pomočjo magnetne resonance pokazalo, da je glavica stegnenice vitalna, odbitek pa zaceljen.

Zlom kosti in osteoporoza

Celjenje zlomljene kosti

Ob tem se upravičeno vprašamo, ali bi podobno lahko vplivali še na marsikateri zlom kosti, ki se noče zaceliti po naravni poti. Postopek je namreč veliko cenejši in za bolnike tudi veliko manj boleč in stresen kot operacija ali celo invalidnost. Bi se torej morali v proces zdravljenja zlomljenih kosti pogosteje vključiti tudi endokrinologi, ki s posebnimi preiskavami lahko ugotovijo, če so kosti poškodovanca trdne ali osteoporozne in kaj se med celjenjem v njih dogaja? Nekoliko hitrejša razgradnja kosti pri starejših ljudeh namreč ni nič nenavadnega. Da kost ni mrtvo tkivo pojasnjuje tudi doc. dr. Kocjan: »Kost je živa in se ves čas razgrajuje in dograjuje. Vsakih deset let se kostno tkivo v celoti obnovi.

Če je vse v redu, sta gradnja in razgradnja v ravnovesju. Osteoklasti – celice, ki razgrajujejo kost, in osteoblasti, celice, ki jo gradijo, se med sabo na neki način obveščajo. Če so eni bolj aktivni, postanejo takšni tudi drugi. Zato hitri razgradnji kosti torej vedno sledi hitra gradnja. Pravzaprav je normalno, da v mladosti – tja do petindvajsetega leta – prevladuje gradnja, v starosti pa razgradnja kosti.« Pa vendar razgradnja včasih poteka prehitro. »To se velikokrat primeri ženskam v menopavzi, saj čez noč izgubijo ženske spolne hormone, ki razgradnjo kosti zavirajo,« pojasnjuje sogovornik, ki nam je odgovoril tudi na nekaj vprašanj.

Označevalci osteoporoze

S kakšno preiskavo lahko to ugotovite?

V zadnjem času lahko oba procesa dokažemo s tako imenovanimi označevalci kostne premene, ki natančno pokažejo, kakšna je kostna gradnja in izgradnja. Zato lahko natančno povemo, kateri proces v kosteh prevladuje. Preiskava je enostavna. Bolniku vzamemo kri, v laboratoriju pa ugotovijo, kaj se dogaja v bolnikovih kosteh. Ker so nekateri kostni označevalci občutljivi na prehrano, je treba vzeti kri na tešče. 

Raziskovalci si prizadevajo odkriti tudi kostne označevalce, ki bi že vnaprej napovedali, katera oseba bo imela osteoporozo. Kaj bi to pomenilo?

Ko bomo to odkrili, bo to ogromen dosežek, saj je osteoporoza velik zdravstveni problem. Zdaj namreč vemo le, da nekatere ženske zelo hitro izgubljajo kostno maso, druge pa bolj počasi. Če bi s kostnimi označevalci odkrili, kakšen bo potek bolezni, bi bolnikom prihranili veliko hudega. V mislih imam predvsem starejše ženske in tudi moške, ki si zaradi krhkih kosti zlomijo kolk. Kar petina bolnic in predvsem bolnikov ne preživi prvega leta po zlomu, tretjina jih nikoli več ne shodi, le tretjina pa lahko pričakuje, da bo z določenimi težavami spet gibljiva.

Osteoporozni zlomi kolka praviloma zahtevajo bolnišnično zdravljenje. Visoko število ležalnih dni v bolnišnici pa pomeni, da so visoki tudi stroški zdravljenja in rehabilitacije. Da ne govorim o telesnih in psihičnih težavah bolnikov ter zagatah njihovih svojcev.

Kaj nam ti označevalci lahko povedo za zdaj?

Največ uporabljamo označevalec kostne razgradnje CTX, kar je oznaka za posebne dele kostnega kolagena, ki nastanejo pri razgradnji kosti. Če ugotovimo, da ima bolnik CTX močno povišan, to zanj pomeni višje tveganje za zlom kosti, ne glede na starost, siceršnjo kostno gostoto ali predhodne zlome.

Zlom kolka

Naj nas osteoporoza ne preseneti

Kateri so glavni dejavniki tveganja za pojav osteoporoze?

Med glavne dejavnike tveganja prištevamo starost, zlome kolka pri bližnjih sorodnikih, nizko telesno maso, zgodnjo menopavzo, jemanje glukokortikoidov več kot tri mesece, kajenje, alkohol, neuživanje mleka in mlečnih izdelkov, sedeč način življenja in tako naprej.

Kdo je najbolj ogrožen?

Najbolj ogroža ženske v postmenopavzalnem obdobju. Med bolniki jih je kar 80 odstotkov. Moške osteoporoza ogroža manj, ker običajno dosežejo v mladosti višjo kostno maso in tudi nimajo tako hitrega upada spolnih hormonov. Pri ženskah se to zgodi čez noč, pri moških traja celo desetletje in več.

Kljub temu veliko žensk po petdesetem letu na to ne pomisli. Zakaj?

Tako je zato, ker poteka izgubljanje kostne mase brez bolečin. Osteoporoza je sistemska bolezen, ki prizadene celotno okostje. Njena značilnost je nizka kostna gostota, ki se kaže tako, da kosti sčasoma postanejo porozne, krhke in lomljive. Bolnice in bolniki z osteoporozo si največkrat zlomijo roko (tik nad zapestjem) kolk ali vretenca. Pri tem navadno sploh ne gre za kakšne hude padce, ampak se kost zlomi že pri majhnih obremenitvah.

Kako torej bolezen pravočasno odkrijemo?

Edini način, da jo pravočasno odkrijemo in zdravimo, je merjenje mineralne kostne gostote. Ta v Sloveniji žal ni obvezna in jo morajo ženske plačati same. Ker ni poceni, si je ne privoščijo niti vse tiste, ki sodijo v tvegano skupino.

Zaradi osteoporoze lahko pride tudi do sesedanja vretenc in občutnega znižanja telesne višine.

Na zlom vretenca lahko opozori tudi akutna bolečina v križu, vendar se to zgodi le v tretjini primerov. Spremenjena oblika hrbtenice pa posledično vpliva tudi na lego notranjih organov, zaradi česar je moteno tudi njihovo delovanje.

Katera so značilna mesta zlomov?

Značilna mesta zlomov se razlikujejo po starostnih obdobjih, med 50. in 60. letom se najpogosteje zlomi zapestje, med 60. in 70. letom vretence, po 70. oziroma 75. letu pa je najpogostejši zlom kolka.

In vsak osteoporozni zlom poveča možnost za nov zlom?

Tako je. In to kar za pet- do osemkrat. Veliko teh zlomov se zgodi že v prvem letu dni po zlomu. Zato se bodo morali tudi travmatologi in ortopedi bolj zavedati problema osteoporoze. Bolniki, ki že utrpijo osteoporozne zlome, si vsekakor čim prej zaslužijo ustrezno zdravljenje. Ne samo kirurško za trenutni zlom kosti, ampak tudi preventivno z zdravili za vse naslednje. Zdravila zoper osteoporozo lahko zmanjšajo tveganje za (nove) zlome kar za polovico! 

Ali to vedo tudi splošni oziroma družinski zdravniki?

Vedno več, kar je tudi prav, saj trenutno živi v naši državi več kot 300 tisoč žensk v meni, med katerimi je vsaj vsaka tretja kandidatka za osteoporozni zlom kosti. Prav zato smo endokrinologi, ki nas je v Ljubljani vsega skupaj le pet (v Sloveniji pa le nekaj več), letos že dvanajstič pripravili šolo za osteoporozo z namenom razširiti znanje o tej bolezni.

Zdravila proti krhkosti?

Kdaj so potrebna zdravila in kakšna so na voljo?

Če je razgradnja pospešena, je bolniku smiselno predpisati zdravila, ki jo zavirajo. Najstarejša tovrstna zdravila so ženski spolni hormoni, ki so zaviralci kostne razgradnje. Predpisovali smo jih ženskam v meni. Na žalost pa imajo ti na daljši rok kar nekaj stranskih učinkov. Lahko povzročijo raka dojk, možgansko kap, srčnožilne zaplete … Zato jih danes predpisujemo le za krajši čas ob hudih menopavzalnih težavah in ne več izključno za zdravljenje kosti, če ne gre za zgodnjo menopavzo pred 45. letom.

Drugo, prav tako starejše zdravilo, je kalcitonin, ki je na voljo kot nosno pršilo. Ima dve slabi lastnosti: da je šibek zaviralec kostne razgradnje in še drag. Novejše zdravilo je raloksifen, ki deluje na nekatera tkiva podobno kot ženski spolni hormoni, med drugim zavira razgradnjo kosti, na druga tkiva pa ravno obratno, zato celo zmanjšuje tveganje za raka dojk.

Med najmočnejše zaviralce kostne razgradnje pa sodijo bisfosfonati, ki so trenutno zlati standard zdravljenja osteoporoze. Največ so v uporabi alendronat, risedronat (oba v obliki tablete enkrat tedensko) in ibandronat (v obliki tablete enkrat mesečno). Imamo pa tudi intravenske bisfosfonate, ki jih damo tistim bolnicam, ki tablet ne prenašajo: na primer ibandronat enkrat na tri mesece v obliki 30-sekundne injekcije. V Slovenijo prihaja tudi najmočnejši bisfosfonat: zoledronska kislina, ki ga bomo dajali le enkrat na leto v obliki petnajst minutne infuzije.

Zakaj s pomočjo teh zdravil narašča kostna gostota?

Kost se ob jemanju zaviralcev kostne razgradnje ne okrepi na račun tvorbe nove kosti, ampak zaradi dodatne mineralizacije stare, ki se manj razgrajuje! Nova kost torej ne nastaja, se pa kakovost stare popravi.

Na pohodu naj bi bila že tudi nova zdravila, anaboliki, ki bodo gradila tudi novo kostnino?

Nekaj jih že poznamo. To je: teriparatid v obliki podkožnih injekcij, a ker je zdravilo zelo drago, stane desetkrat več kot bisfosfonati, je njegovo predpisovanje omejeno na bolnike s hudo osteoporozo, ko so bila ostala zdravila neučinkovita. Dajemo ga torej le tistim bolnikom, ki so ob ustreznem zdravljenju osteoporoze doživeli nov zlom kosti. Vsak primer posebej individualno obravnavamo na našem konziliju.

Zanimivo zdravilo je stroncijev ranelat, ki je ta hip edino, ki hkrati zavira razgradnjo in spodbuja gradnjo nove kosti. Uspe namreč nekako prelisičiti fiziološko povezavo med obema procesoma. Ker je le nekoliko dražje od bisfosfonatov, lahko pričakujemo, da bo v precej širši uporabi kot teriparatid.

Zlom kosti in popravilo

Poškodovanca z zlomom kosti prvi sprejme travmatolog. Najprej ga pošlje na rentgensko slikanje, da ugotovi, za kakšno poškodbo gre. Potem pod lokalno ali splošno anestezijo zlom kosti naravna oziroma imobilizira, največkrat z mavcem. Pri nekaterih zlomih, recimo kolka, pa lahko sklep le vrne v naravni položaj in predpiše strogo ležanje, potem hojo z berglami in dolgotrajno fizioterapijo. V tem primeru govorimo o konzervativnem zdravljenju. Poškodovanec je lahko tudi operiran. Tedaj mu zlomljeno kost ali kosti pričvrstijo s ploščicami in vijaki ter čakajo, da se zacelijo. Kosti operirajo tudi ortopedi. Ne sicer svežih zlomov, ampak pri degenerativnih ali prirojenih okvarah kosti in sklepov.

Obeti so danes boljši

Po ocenah raziskave o pogostnosti osteoporoze v Sloveniji ima to bolezen pri nas slaba tretjina žensk nad 50. letom in slaba petina moških nad 60. letom. Zahvaljujoč se sodobnim raziskavam, osteoporozo danes uspešno zdravimo. Ženskam po menopavzi ni več treba trpeti usode njihovih mater in babic. Žal pa morajo še vedno same plačati merjenje kostne gostote. Svetovalni odbor za osteoporozo pri Evropski uniji priporoča, da bi moralo biti preprečevanje osteoporoze ena od zdravstvenih prioritet vsake države članice. Ne samo zato, ker so zlomi boleči, pač pa tudi zato, ker je zdravljenje dražje od preventive.