Nove slovenske smernice za zdravljenje osteoporoze so tako rekoč pripravljene, končna vsebina je odvisna od usklajevanj med stroko in plačnikom zdravljenja. »Bolezni kot je osteoporoza v prihodnje najbrž ne bomo več imenovali z imenom, ampak kar s številkami,« napoveduje prof. dr. Janez Preželj, dr. med., spec. internist endokrinolog, z oddelka za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni UKC Ljubljana. Največ novosti se obeta osteoporoza na področju diagnostike. Izbira načina zdravljenja tako ne bo več odvisna le od rezultatov meritev, ampak bo ključen seštevek številnih dejavnikov tveganja.
»Dejavnikov tveganja je več, za izračun absolutnega tveganja za zlom v 10 letih so ključni mineralna kostna gostota, telesna višina in teža, družinska anamneza in predhodni zlomi, jemanje nekaterih zdravil, ali kadimo in prekomerno pijemo alkohol, nujna je izključitev sekundarne osteoporoze,« razlaga sogovornik. To pomeni, da tudi če imamo osteoporozo, nismo nujno med najbolj ogroženimi za zlom.
DXA – se lahko zmotijo?
V Sloveniji deluje nekaj več kot 40 centrov za merjenje mineralne kostne gostote DXA, kar pa ne pomeni, da nam bodo v prav vseh ustrezno opravili tovrstno meritev. »Zato smo lansko pomlad v okviru Slovenskega osteološkega društva pripravili poseben tečaj za strokovno neoporečno izvajanje teh meritev – za tiste, ki merijo in interpretirajo rezultate. Žal nas je pri podeljevanju certifikatov, ki bi bolnikom nadvse olajšali varno izbiro centra, ustavila administracija.« Dober nasvet o izbiri kakovostnega ponudnika meritve lahko ponudijo v katerem izmed društev bolnikov z osteoporozo, dodaja prof. Preželj.
Travmatski ali visokoenergetski zlomi so tako siloviti, da praviloma zlomijo tudi zdravo kost, osteoporozne pa lahko povzroči že padec s stojne ali sedne višine. »Zapestje je nekakšna ‘siva cona’, zlom na tem mestu lahko jemljemo kot opomin, da bi bilo treba kosti preveriti,« opozarja prof. Preželj. Najpogostejši, a v dveh tretjinah klinično nemi so zlomi vretenc. Le pri tretjini primerov nastopi tako močna bolečina, da bolnika prisili k zdravniku. Sicer je najznačilnejše počasno sesedanje vretenc pod vplivom teže. »Bolniki vzroke za bolečine, ki niso dovolj izrazite, da bi takoj iskali pomoč, iščejo drugje. Te bolečine tudi minejo.« Zlom kolka je tako rekoč vedno osteoporozni, izključiti je treba le tiste, ki so posledica zasevkov, kar je v samem kolku zelo redko. »Merjenje kostne gostote na drugem kolku zaradi same diagnoze ni več potrebno, nakaže pa izhodne vrednosti za spremljanje zdravljenja osteoporoze.« Prav zato so o tem vprašanju začeli ozaveščati tudi kirurge, ki se prvi soočijo s tovrstnimi bolniki in jih tudi odpustijo iz bolnice z nadaljnjimi navodili.
Osteoporoza se začne že z rojstvom
»Sodobni mladostniki se vse premalo gibljejo zunaj in vse preveč čepijo za računalnikom, kar ima za posledico manjšo izpostavljenost soncu in večjo možnost nezadostne oskrbe z vitaminom D, kar pomeni povečano možnost, da jih doleti osteoporoza. Tudi kalcija zaradi hitre in nepravilne prehrane mladi uživajo odločno premalo. In tu se že začne osteoporoza. Nekako do 30. leta se vzpostavi največja kostna masa, ki jo dovoljuje genetska dispozicija. Če je ne dosežemo, smo že od začetka na slabšem,« poudarja prof. Preželj in dodaja, »mi gasimo požar, ki pa bi ga lahko preprečili z ustrezno prehrano od majhnega, gibanjem na prostem in ne pretiranim strahom pred soncem.«
Nove, višje vrednosti vitamina D
Vitamin D ima pleotropne učinke, torej deluje tudi na druga tkiva. Prof. Preželj: »Glede osteoporoze že vemo, da pomanjkanje tega vitamina zvišuje tveganje za nastanek osteoporoze in znižuje uspešnost terapije. Zato smo vrednosti dodanega vitamina D bolnikom v minulih letih zvišali v skladu s svetovnimi priporočili.« Koža starostnika pri 70 letih ima v primerjavi s kožo 25-letnika le še četrtino zmožnosti za tvorjenje vitamina D ob enakem sončenju. »Zato starejšim predpišemo dodatek omenjenega vitamina, kalcij pa nadomeščamo le v tolikšni meri, kolikor ga ne zaužijejo s hrano. Celotno količino nadomestimo pri tistih, ki ne prenašajo mleka in mlečnih izdelkov,« še pojasnjuje sogovornik. Družinski zdravniki pri nas so o pomenu vitamina D dobro obveščeni, predvsem bolniki pa morajo vedeti, da je uspeh pri preprečevanju zlomov kar dvakrat boljši z zadostnim vnosom obeh, tudi kalcija.
Na voljo več vrst zdravil
Za zdravljenje osteoporoze poznamo tri skupine zdravil: zaviralce razgradnje kosti (najpogosteje predpisani so bisfosfonati), spodbujevalce gradnje kosti (teriparatid), stroncijev ranelat, ki deluje na oboje hkrati, ter od letos novo tarčno zdravilo denosumab, ki – podobno kot bisfosfonati – zavira razgradnjo kosti. Pri zdravljenju z bisfosfonati je možen premor med zdravljenjem; kot razlaga prof. Preželj, ni priporočljivo preveč zavirati kostno presnovo, saj to lahko teoretično privede do neželenih učinkov: »Ta zdravila (bisfosfonati) se namreč vgradijo v kost in počasi sproščajo ter tako učinkujejo še več let. Po približno petih letih zdravljenja zato precenimo, koliko se je stanje kosti izboljšalo, in zdravilo lahko začasno ukinemo (to ne velja za vitamin D in kalcij!). Po ukinitvi pa tudi ni vedno nujna vnovična uvedba zdravila, to je zelo odvisno od stopnje ogroženosti za zlom posameznega bolnika.« Vsi bolniki naj bi izvajali kontrolne meritve kostne gostote na eno do dve leti, drugače velja za tiste s sekundarno osteoporozo, pri kateri so spremembe občutno hitrejše in zahtevajo pogostejše kontrole.
Slaba adherenca vedno prinese slabši rezultat
Samovoljna prekinitev zdravljenja brez posveta z zdravnikom je pereč problem pri številnih kroničnih boleznih. Pri osteoporozi po letu dni približno 60 % bolnikov preneha s terapijo oziroma zdravila jemlje poredko ali narobe. Zakaj? Je razlog zapleteno in neprijetno jemanje nekaterih zdravil? Prof. Preželj: »Tudi. V še večji meri pa gre za to, da bolezni kot je osteoporoza ne čutimo, dokler ni zloma. Le redki bolniki so zmožni ‘videti’, kaj jo preprečujejo, izjema so tisti po hujših zlomih ali s hudo obliko, ki nenehno čutijo hude bolečine.« Zato je pomembno, opozarja sogovornik, da zdravnik bolnika aktivno vključi v zdravljenje. »Sam naj pove, kako bo jemal zdravila. Če mu bomo uvedli način zdravljenja, ki mu ne bo po volji, ga bo takoj opustil.«
Petina bolnikov umre v prvem letu po zlomu kolka
»Bolnikov kljub prepogostemu slabemu sodelovanju pri preprečevanju zlomov ne smemo prepustiti samim sebi. Zlom kolka, denimo, je tako rekoč usoden. Zlasti za moške je značilna 20 % smrtnost že v prvem letu po zlomu. Tudi sicer skoraj nikoli ni mogoče povrniti telesnih zmogljivosti, kot so bile pred zlomom. Veliko bolnikov je v celoti odvisnih od pomoči svojcev. Zato se kakovost tako njihovega kot življenja njihovih družin po zlomu korenito poslabša.« Bi zato morali biti prav ti bolniki med prvimi kandidati za novo biološko zdravilo za zdravljenje osteoporoze pri nas, ki ga v Sloveniji lahko predpisujejo od konca aprila letos? »Novo tarčno zdravilo velja kot zdravilo prvega izbora za vse bolnice, starejše od 70 let, in drugega za bolnice, ki slabo prenašajo bisfosfonate. Jemanje je zelo poenostavljeno, dvakrat letno je treba priti po injekcijo k družinskemu zdravniku. Upam, da bomo tako v precejšnji meri rešili vprašanje slabe adherence,« zaključuje prof. Preželj.