Odprto ovalno okno v srcu ima približno četrtina prebivalstva. »To ni srčna napaka, ampak stanje,« pojasnjuje predstojnica Kliničnega oddelka za kardiologijo UKC Ljubljana, prof. dr. Mirta Koželj, dr. med., spec. internistka kardiologinja. »Seveda pa posameznik, ki so ga k nam napotili z napotnico in mu tako rekoč napovedali operacijo, težko sprejme, da ga ne bomo ‘zdravili’, saj za to ni potrebe.« Ali je ovalno okno v srcu ostalo odprto, je med ključnimi podatki le pri tistih, ki so preboleli možgansko kap zaradi zamašitve žile nejasnega vzroka.
Ovalno okno (foramen ovale) v srcu imamo vsi. V času rasti v maternici, torej pred rojstvom, potrebujemo odprtega. Tako lahko kisik iz materine posteljice prek popkovnice prehaja iz zarodkovega desnega preddvora v levi in nato naprej v plodove arterije.
Po rojstvu, ko zadihamo, oskrbujejo telo s kisikom pljuča. Spremenijo se tlačne razmere v srcu: tlak v levem preddvoru se zviša nekoliko nad tlak v desnem preddvoru, kar zapre zaklopko ovalnega okna med njima. Pri večini se takó zaprta zaklopka ovalnega okna sčasoma zaraste. Približno 25 odstotkov ljudi pa svoje ovalno okno »ohrani« odprto. In to v resnici ni srčna napaka? »Ne. Razlogov, zakaj je tako pri vsakem četrtem med nami, ne poznamo. A odprto ovalno okno ni anomalija, ampak stanje,« zatrdi naša sogovornica.
»Prepiha« ne čutimo
Če oseba z odprtim ovalnim oknom počepne, kašlja, kiha ali se denimo napenja med odvajanjem ali porodom, se tlak v desnem preddvoru nekoliko zviša in je za kratek čas višji kot v levem. V takem primeru se nezaraščena zaklopka odpre in nekaj krvi steče iz desne v levo stran srca. Prof. Mirta Koželj: »Klinično je to povsem nepomembno, te krvi je zelo malo in človek opisanega pretoka ne zazna. Tako mešanje krvi ni problematično niti pri tistih, kjer je stalno zaradi stalno višjega tlaka na desni strani. Pozorni pa moramo biti pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB) ali pljučno arterijsko hipertenzijo.«
Odprto ovalno okno je stanje, ki ga ugotavljajo in po potrebi zapirajo le pri bolnikih po preboleli možganski kapi zaradi zamašitve žile (embolična možganska kap). Klinično pomembno stanje je še pri profesionalnih potapljačih, kjer se zaradi potopov tlačne razmere tudi v srcu spreminjajo.
Nevarni so strdki
Eden od mehanizmov embolične možganske kapi je tudi prehod krvnega strdka (trombembolusa) skozi odprto ovalno okno v levi preddvor. Preferenčni tok krvi teče namreč v arterije za glavo, pojasnjuje prof. Koželj, in tako strdek prek možganske arterije lahko odleti v možgane. V tamkajšnjih žilicah pa lahko tudi zelo majhen strdek povzroči kap z zelo hudimi posledicami, saj utegne zaprta arterija prehranjevati precejšen del možganov. Pri osebah z zaprtim oknom bi tak strdek odletel v pljuča in tam resda lahko povzročil pljučno embolijo, ki pa jo je precej laže zdraviti oziroma lahko mine celo brez kliničnih znakov.
Bi bili torej na mestu preventivni pregledi, da bi tovrstne hude dogodke preprečili? »Znova je odgovor ne. Iz vseh 25 odstotkov ljudi s tem stanjem v srcu nikakor ne smemo delati bolnikov! Pri tistih po kapi pa moramo najprej najti razlog za trombozo ter jim uvesti sekundarno zaščito pred ponovno možgansko kapjo. Trombembolus v desnem preddvoru je namreč posledica globoke venske tromboze, najpogosteje v venah spodnjih okončin.«
Stanje pokažejo mikrozračni mehurčki
Že v okviru osnovnih preiskav za iskanje vzroka za prebolelo možgansko kap vsakemu bolniku opravijo ultrazvočni pregled srca. »Ko izključimo druge vzroke in potrdimo, da gre za kriptogeno možgansko kap, predvidoma pogojeno z odprtim ovalnim oknom, bolnika najprej preiščemo s transkranialno sonografijo.«
Med to preiskavo bolniku v periferno veno vbrizgajo močno pretreseno fiziološko raztopino z mikrozračnimi mehurčki. Te ultrazvočni pretvornik zazna v možganski arteriji. Če so mehurčki vidni, je jasno, da nekje prehajajo.
»Pregledovanje nadaljujemo pri srcu, in sicer s transezofagealno ehokardiografijo (TEE). Ta nekajminutna, za bolnika sicer nekoliko neprijetna, vendar neboleča preiskava, omogoča zelo natančen pregled srca, saj pregleda skozi steno požiralnika ne motijo odmevi iz pljuč. Bolnik mora biti za preiskavo tešč ter brez bolezni žrela in požiralnika.« Na podlagi TEE je mogoče dokončno potrditi, ali je ovalno okno odprto ali ne.
Zakaj ne vsak bolnik?
Sekundarna preventiva pred ponovno možgansko kapjo je antiagregacijska zaščita, torej jemanje zdravil, ki preprečujejo pretirano zlepljenje krvnih ploščic (trombocitov). Po navadi je ta zdravilna učinkovina acetilsalicilna kislina.
»Tovrstno zdravljenje uvedemo vsem bolnikom po preboleli embolični možganski kapi. Pri bolnikih, ki so utrpeli kriptogeno možgansko kap, torej nimajo znanih vzrokov za nastanek embolične možganske kapi, kot so spremembe na vratnih arterijah, morebitnega tromba na levi strani srca in podobno, pa opravimo že omenjeno transkranialno sonografijo. Če dokažemo prehod mikrozračnih mehurčkov, pristopimo v TEE. Če tudi s to preiskavo dokažemo odprto ovalno okno, bolniku predlagamo perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna. Seveda pa mora biti embolična možganska kap dokazana z računalniško tomografijo (CT) oziroma magnetno resonanco (MR). K perkutanemu zapiranju ovalnega okna pristopimo le pri bolnikih, ki so mlajši od 55 let.«
Zakaj starostna omejitev? »Po tej starosti so razlogi za možgansko kap po navadi drugje. Največkrat gre za aterosklerotične spremembe v vratnih arterijah ali katero izmed bolezni srca, ki pogojuje nastanek krvnih strdkov v srcu (na primer atrijska fibrilacija). Nikakor ne gre za varčevanje na račun zdravja starejših bolnikov ali kaj podobnega, kar so nas tudi že spraševali,« odgovarja dr. Koželjeva.
Ko odprto ovalno okno zaprejo
Perkutano zapiranje v Sloveniji izvajajo na Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana in v Medicinskem centru Medicor v Izoli. Gre za invaziven, približno 20-minuten poseg, med katerim prek vene v dimljah bolniku vstavijo venski kateter v srce, prek tega pa zapiralo za odprto ovalno okno. Zapiralo ima dva diska, vsakega namestijo na eno stran medpreddvornega pretina, tako da diska objameta ovalno okno in ga zapreta. V približno pol leta ju preraste notranja srčna mrena (endokard). Bolnika sprejmejo v bolnišnico dan pred posegom. Poseg se opravi v lokalni ali splošni anesteziji, po njem bolnik prejema antiagregacijska zdravila.
Je operacija vedno uspešna? Prof. dr. Mirta Koželj: »Prav zdaj izvajamo raziskavo, v kolikšnem odstotku ovalna okna res lahko popolnoma zapremo. Letos so sicer objavili rezultate dvoletne raziskave, ki ni dokazala, da bi bilo perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna bolj uspešno v preprečevanju ponovne možganske kapi kot le sekundarna zaščita z zdravili. In vendar – naj mladim ljudem, med njimi na primer bodočim mamicam, res raje do konca življenja predpišemo zdravila, ki vendarle tudi povečujejo tveganje za krvavitev? Smernic glede perkutanega zapiranja odprtega ovalnega okna še ni, priporočila se nenehno spreminjajo. Pri nas smo nekoliko zadržani, ponekod pa ga zapirajo celo osebam z migreno, čeprav je bilo jasno dokazano, da perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna ne preprečuje napadov migrene. Ustrezni kandidati za poseg so še profesionalni potapljači, zaradi zračnih embolij. Prav zato že odkritim posameznikom z odprtim ovalnim oknom odsvetujemo rekreativno potapljanje. Zdravi ljudje z naključno ugotovljenim odprtim ovalnim oknom pa nimajo nobenih omejitev.«