Venski tromboembolizmi: Strdki tam, kjer jih nočemo

Strjevanje krvi in po drugi strani preprečevanje čezmernega nastajanja krvnih strdkov mora v človeškem telesu potekati uravnoteženo. Le tako krvni strdki nastajajo samo tam, kjer je to potrebno, na primer na mestu poškodbe. Če se to ravnovesje poruši, se lahko strdki pojavijo tudi tam, kjer si jih ne želimo – znotraj krvnih žil. Kadar nastanejo v žilah dovodnicah, govorimo o venski trombozi. Iz ven v nogah pa lahko strdki potujejo tudi v pljuča.

Do nastanka strdkov v venah praviloma privede skupek dejavnikov, ki bodisi motijo krvni pretok, poškodujejo žilno steno ali povečajo nagnjenost krvi k strjevanju. Tromboza se običajno začne v tistih predelih vene, kjer so venske zaklopke. Normalne venske zaklopke skrbijo za to, da teče kri v venah le proti srcu, ne pa tudi nazaj. Okvara venske zaklopke in zamašitev vene s strdkom povzročata nastanek težav, značilnih za vensko trombozo.

Venski tromboembolizmi

Potuje v pljuča

Čeprav se venska tromboza lahko pojavi kjerkoli v telesu, najpogosteje prizadene globoke vene v nogah. Takrat govorimo o globoki venski trombozi spodnjih okončin. Pogosto se del strdka odtrga in potuje skozi srce v pljučni krvni obtok, kjer se zagozdi. Tako stanje imenujemo pljučna embolija. To je resen zaplet, saj se lahko konča tudi s smrtjo.

Pri bolnikih s pljučno embolijo pogosto odkrijemo globoko vensko trombozo spodnjih okončin, a lahko se pojavi tudi samostojno. Z enim izrazom imenujemo te bolezni venski trombembolizmi. Ocenjujejo, da zboli za globoko vensko trombozo eden od tisoč prebivalcev na leto, kar pomeni okoli 2000 Slovencev na leto. Približno tretjina bolnikov utrpi ob tem tudi bolj ali manj obsežno pljučno embolijo. Tveganje je zelo majhno pri mladih in se s starostjo veča.

Težko jo je napovedati

Kdo bo zbolel, ne moremo natanko vedeti. Čeprav poznamo številne dejavnike tveganja za nastanek venske tromboze, uspemo z njimi pojasniti le dobro polovico venskih tromboembolizmov.

Med dejavnike tveganja (podrobneje jih navajamo v okvirju) sodijo na eni strani nekatere značilnosti posameznika (starost, spol, dedna obremenjenost), in na drugi strani okoliščine, ki jim je posameznik izpostavljen (poškodbe, bolezni, nekatere oblike zdravljenja, debelost) …

Pri bolnikih, ki so vensko trombozo že preboleli, se bolezen lahko ponovi, še zlasti, če so izpostavljeni dodatnim dejavnikom tveganja.

Krvni strdek

Otečene noge

Na bolezen posumimo, kadar bolniki tožijo o nenadnem, ponavadi vse hujšem otekanju nog. Prvi korak k postavitvi diagnoze je torej pogovor z bolnikom (anamneza) in klinični pregled.

Za globoko vensko trombozo spodnje okončine je značilna predvsem enostranska oteklina meč, lahko tudi stegna. Koža obolele noge je topla, običajno temneje obarvana in skozi kožo neredko prosevajo razširjene podkožne vene. Včasih se pojavlja bolečina v mečih zlasti med hojo ali ko je noga nižje kot ostalo telo (stanje, sedenje), bolečino lahko tudi izzovemo z gnetenjem meč.

Ker klinična slika pogosto ni značilna, je nujno, da diagnostiko dopolnimo s kombinacijo laboratorijskih in slikovnih preiskav. Od laboratorijskih preiskav danes uporabljamo določitev koncentracije D-dimerov. To so posebne beljakovinske sestave, ki se sproščajo v krvni obtok, kadar so v telesu prisotni strdki, pa tudi pri nekaterih drugih stanjih, na primer pri bolnikih s hudimi okužbami, rakom in podobno.

Kadar že na podlagi pogovora in kliničnega pregled ocenimo, da je verjetnost za venski tromboembolizem majhna, ter je test na D-dimere negativen, nadaljnje preiskave niso potrebne. Pri vseh ostalih bolnikih moramo diagnostiko dopolniti s slikovnimi preiskavami. Danes v ta namen uporabljamo zlasti ultrazvočno preiskavo ven spodnjih okončin. S to preiskavo lahko dokončno ugotovimo, ali so v venah strdki ali so vene normalno prehodne.

Veliki posnemovalec

Pri bolnikih, ki opisujejo nenaden pojav težkega dihanja, morda tudi kašelj in krvavkast izmeček, posumimo na pljučno embolijo. Vedeti pa moramo, da so težave pri pljučni emboliji pogosto neznačilne. Ta bolezen se lahko na primer kaže le z bolečino v prsih, s kratkotrajno izgubo zavesti in tudi s številnimi težavami, ki so bolj značilne za kakšno drugo bolezen. Zato pljučno embolijo imenujemo tudi ‘véliki posnemovalec’.

Pri bolnikih z utemeljenim sumom nanj, moramo opraviti dodatne slikovne preiskave. Najpogosteje je to prikaz pljučnih žil s pomočjo računalniške tomografije (CT – angiografija) ali prikaz prekrvitve in predihanosti pljuč z radioizotopskimi preiskavami (ventilacijska in perfuzijska scintigrafija).

Raje jo preprečimo

Venske tromboembolizme lahko pri ogroženih ljudeh zelo učinkovito preprečujemo. Za preprečevanje lahko uporabimo bodisi mehanske načine (na primer kompresijske nogavice, elastične povoje), zdravila ali kombinacijo enega in drugega. Kakšen način bomo uporabili, je odvisno od stopnje ogroženosti.

Pri bolnikih v bolnišnicah, kamor so najpogosteje sprejeti zaradi hudih akutnih obolenj ali nenadnih poslabšanj kroničnih bolezni, ki so mlajši od 40 let in nimajo dodatnih dejavnikov tveganja, posebni preventivni ukrepi niso potrebni ali pa lahko uporabimo mehanske načine preprečevanja. Pri bolj ogroženih bolnikih pa se praviloma odločimo za preprečevanje venske tromboze z zdravili, ki zavirajo strjevanje krvi. Dandanes večinoma uporabljamo nizkomolekularne heparine v enkratnih dnevnih odmerkih v obliki podkožnih injekcij. Za preprečevanje venskih tromboembolizmov na domu pa le-teh praviloma ne uporabljamo.

Zdravila proti strjevanju

Ko do bolezni že pride, so temeljna zdravila tista, ki zavirajo strjevanje krvi (antikoagulacijska zdravila). Na ta način preprečujejo razraščanje že nastalega strdka in omogočajo telesu, da vsaj delno strdek razgradi. V akutnem obdobju bolezni se odločimo za taka zdravila, ki dosežejo hiter učinek. Večinoma uporabljamo nizkomolekularne heparine v obliki ene ali dveh podkožnih injekcij dnevno, le včasih se še vedno odločimo za nerazcepljeno obliko heparina, ki ga bolniki prejemajo v obliki intravenske infuzije.

Hkrati s heparinskimi pripravki pričnemo tudi zdravljenje s tabletami, ki vsebujejo varfarin. Tablete dosežejo svoj učinek šele čez nekaj dni, zato do takrat bolniki prejemajo poleg tablet tudi injekcije. Ko je učinek varfarina zadosten in stabilen, zdravljenje s heparini prekinemo.

Vedeti moramo, da zdravljenje z antikoagulacijskimi zdravili neizogibno tudi poveča nagnjenost h krvavitvam. Zato smemo s temi zdravili zdraviti le tiste bolnike, pri katerih smo venski tromboembolizem tudi objektivno potrdili. Za zdravila, ki strdke aktivno raztapljajo (trombolitična zdravila) se odločimo le v redkih primerih, saj taka zdravila zelo močno povečajo nagnjenost h krvavitvam.

Trajanje zdravljenja je odvisno zlasti od dejavnikov tveganja, ki jim je bil bolnik izpostavljen ob nastanku bolezni. V vsakem primeru zdravljenje traja vsaj nekaj mesecev, saj je tveganje za ponovitev in zaplete v tem obdobju največje. Večinoma lahko zdravljenje prekinemo že znotraj enega leta, v nekaterih primerih pa lahko traja do konca življenja.

Danes velik delež bolnikov z venskim tromboembolizmom zdravimo ambulantno. Za sprejem v bolnišnico se odločimo le pri tistih z obsežno globoko vensko trombozo in pri nekaterih bolnikih s pljučno embolijo.

Ne prestrašimo se

Vsaka oteklina še ne pomeni venske tromboze. Bolečine v nogah in otekanje povzročajo številne bolezni, ne le venska tromboza.

Daleč pogostejše so na primer težave s krčnimi žilami. Take žile se lahko vnamejo, v vneti krčni žili pa prav tako lahko nastane strdek. Tako stanje imenujemo površinski tromboflebitis, ki v veliki večini primerov ni nevaren in ne zahteva antikoagulacijskega zdravljenja.

Pogost vzrok bolečega otekanja ene noge je tudi šen. Koža je v tem primeru pordela, vroča, bolniki imajo pogosto tudi vročino. Šena ne zdravimo z antikoagulacijskimi zdravili, ampak zdravnik predpiše ustrezen antibiotik.

Otekanje nog lahko povzročajo tudi številne druge bolezni, na primer srčno popuščanje, ledvično popuščanje in podobno. Zato je v vsakem primeru prav, da se obrnemo na svojega zdravnika, ki se bo na podlagi anamneze in kliničnega pregleda odločil, ali je potrebna nadaljnja napotitev.

Piše dr. Gregor Tratar, dr. med., Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Klinični oddelek za žilne bolezni