Revma in Revmatske bolezni: Ko obkladki niso več dovolj

Kaj je revma? O bolečem trganju v sklepih, kosteh in mišicah, ki je znano pod skupnim imenom revmatične bolezni, smo se pogovarjali s primarijem dr. Dušanom Logarjem, dr. med., specialistom internistom – revmatologom, ki dela na Kliničnem oddelku za revmatologijo v Bolnišnici dr. Petra Držaja v Ljubljani.


Vsak četrti bolnik, ki pride k splošnemu zdravniku, pravi, da ga boli hrbtenica ali pa ima bolečine v sklepih: kolenih, kolkih, komolcu, prstih rok ali nog. Kdaj pa kdaj v križu ‘useka’ vsakega človeka. Moške pogosteje boli ledveni del hrbtenice in komolci, ženske pa imajo več težav z vratom ter prsti rok in nog.

Revma

Slabe navade v mladosti in pozneje lahko povzročijo težave s sklepi. Otroci imajo večkrat pretežke šolske torbe, slabo držo, ploska stopala, neprilagojeno višino mize v šoli ali doma. Pri odraslih težave lahko povzročijo preozki in previsoki čevlji, debelost, premalo gibanja ali ponavljanje istih gibov, nošenje težkih bremen, nosečnost … Vse to lahko povzroči tudi revmatske težave, ugotavlja sogovornik: “Vendar največkrat povzroči le nepravilnosti in obrabo hrbtenice in sklepov, ne pa tudi vnetja sklepov ali hrbtenice, ki je značilno za revmo. Pri ljudeh, ki opravljajo dela s pogostimi ponavljajočimi gibi in v prisilnih držah, kot na primer šivilje v tekstilni industriji, se lahko pojavlja tudi zunajsklepni revmatizem mišic, kit in kitnih pripenjališč.”

Ni vse revma: Kakšni so simptomi?

Kako bi preprosto povedali, kaj je revmatizem oziroma pogovorno revma?

Kakršnokoli bolečino v kosteh, mišicah in sklepih ljudje velikokrat imenujejo revma. Vsako nekajdnevno trganje po kosteh, sklepih in mišicah v večini primerov ni posledica vnetne revmatične bolezni oziroma ni revma. Če se na primer v vročini poletnega dne vozimo v avtomobilu z odprtim oknom in nam veter prepiha oznojen vrat, potem ni nič čudnega, če nas začne boleti mišica obračalka glave. Bolečina je lahko tako huda, da že naslednji dan ne moremo obrniti glave. Zato je tedaj marsikdo prepričan, da je dobil revmo, ki se je ne bo znebil vse življenje.


S toplimi ovitki in protibolečinskimi zdravili se nenadna bolečina v mišici v nekaj dneh umiri. Če bomo vnaprej bolj previdni, se pozneje s podobnimi težavami ne bomo več srečali.

‘Pravi’ revmatizem je nekaj povsem drugega in zajema raznovrstne bolezni, ki večinoma postopno napredujejo in praviloma nezdravljene povzročajo pri zbolelih zgodnjo invalidnost. V nekaterih primerih, če so prizadeti življenjsko pomembni notranji organi, celo smrt. Revmatske bolezni so:

  • bolezni sklepov in hrbtenice zaradi obrabnih okvar (artroza, spondiloza);
  • bolezni sklepov in/ali hrbtenice, povzročene z avtoimunsko sproženim vnetjem (na primer revmatoidni artritis);
  • sklepna vnetja, povzročena z odlaganjem kristalov v sklepe (na primer protin);
  • sistemske bolezni veziva, pri katerih je z vnetjem poleg sklepov in mišic lahko prizadetih več notranjih organov;
  • idiopatične vaskulitise, ki vnamejo drobne ali večje žile v notranjih organih, lahko tudi v mišicah in sklepih in
  • zunajsklepni revmatizem z vnetnimi ali degenerativnimi spremembami mehkih obsklepnih tkiv (kitnih pripenjališč, kit, sluznih vrečk in mišic). Sem uvrščamo tudi sindrom fibromialgije. 

Kdaj so bolečine v kosteh, sklepih ali mišicah normalne?

Marsikdaj so kostne, sklepne ali mišične bolečine le odraz čezmernih delovnih ali športnih obremenitev, in tedaj v nekaj dneh, po počitku, masaži, toplih oblogah (termopak) ali kratkotrajnem jemanju protibolečinskega zdravila minejo brez resnih posledic.

Včasih se lahko kostne bolečine pri otrocih pojavijo v dobi hitre rasti. Vendar lahko to oceni le zdravnik po predhodnem skrbnem pregledu otroka, pri čemer mora opraviti tudi ustrezne laboratorijske preiskave in po potrebi tudi slikanje bolne okončine z rentgenskimi ali drugimi slikovnimi preiskavami. 


Revmatične bolezni

Ali pri bolečinah v kosteh res bolijo kosti ali tudi vse, kar jih obdaja?

Včasih je vzrok bolečine lahko samo kost ali pokostnica. Tako si razlagamo bolečino na primer pri udarcu v prednjo stran goleni ali pri posedenem vretencu pri osteoporozi, če take poškodbe ne spremljajo nevrološki znaki, kar pomeni, da je deformirano vretence pritisnilo na živčno korenino ali hrbtenjačni mozeg. Tudi zasevki rakastih bolezni ali tumorji kosti lahko povzročijo kostno bolečino.

Večinoma so pri revmatikih vir bolečine znotrajsklepna tkiva, kot so sinovijska ovojnica, sklepna fibrozna ovojnica, sklepne vezi, obsklepne sluzne vrečke in mišice. Včasih jo povzroči tudi utesnitev živca, ki nastane zaradi deformacij po poškodbi ali razrasta sklepne ovojnice pri sklepnem vnetju.

Kako dokažete, da gre za revmo? Kakšne preglede je treba opraviti?

Izkušenemu revmatologu veliko povedo že navedbe bolnika, njegov opis revmatičnih težav, podatek o revmatizmu v družini in seveda skrben klinični pregled, s katerim lahko loči obrabne spremembe od sklepnega vnetja.

Dokončno diagnozo bolezni (revma) potrdi z usmerjenimi laboratorijskimi preiskavami: hitrostjo sesedanja rdečih krvničk (sedimentacijo) in C-reaktivnim proteinom kot pokazateljema vnetja, ravnijo sečne kisline v krvi ter določitvijo različnih avtoprotiteles, usmerjenih proti antigenom v celičnih membranah, citoplazmi in jedrih različnih bolnikovih celic. Taka avtoprotitelesa so na primer revmatoidni faktorji (RF) ali protijedrna protitelesa (ANA) in še številna druga. Vsaka pozitivna preiskava posebej ali kombinacija več pozitivnih preiskav poveča zanesljivost pravilne diagnoze.


Stopnjo napredovalosti bolezni nato določimo z različnimi slikovnimi preiskavami (rentgenskim slikanjem, preiskavo z ultrazvokom ali magnetno resonanco), s katerimi ugotavljamo vidno dokazljive spremembe sklepov in hrbtenice, in številnimi drugimi preiskavami, s katerimi ugotovimo morebitno resno poškodovanost življenjsko pomembnih notranjih organov.

Revmatične bolezni: Križi in težave

Skoraj vsakega izmed nas je že kdaj ‘usekalo v križu’. Je to že prva napoved revmatičnega obolenja?

Nikakor ne. Bolečino v križu doživi vsaj enkrat v življenju kar okoli 80 odstotkov ljudi. Zelo pogost vzrok je slaba telesna drža. Povzročijo jo lahko tudi neustrezni ergonomski pogoji delovnega mesta, kot na primer neustrezna višina delovne mize in sedeža in stalni ponavljajoči se gibi v prisilnih telesnih držah s čezmernim obremenjevanjem obhrbteničnih mišičnih skupin. Tudi prepih, mraz in visoka zračna vlaga v delovnem okolju lahko povzročijo bolečino v križu.

Skrb vzbujajo bolečine v križu, ki so nastale nenadno, pri globokem sklanjanju ali dvigu bremena, še posebej, če se širijo v noge in jih spremljajo nevrološki znaki. To pomeni, da je vzrok bolečine v križu lahko v tem primeru pritisk medvretenčne ploščice hrbtenice na bližnjo korenino živca, lahko pa tudi zlom telesa vretenca zaradi oslabele kostne gostote ob osteoporozi ali zaradi zasevka oddaljene rakaste bolezni.

Bolj počasen nastanek bolečine v križu je navadno posledica spondiloze hrbtenice, ki je degenerativna okvara. Le-ta se kaže v obrabi majhnih medvretenčnih sklepov. Posledično se tvorijo kostni izrastki, ki utesnijo medvretenčna okenca, skozi katera potekajo živci iz hrbtnega mozga in žile.


Zaskrbeti nas mora tudi bolečina v križu, ki se pogosto razširi na ves hrbet in nas zbuja ponoči, zjutraj pa smo povsem okoreli in se le s težavo razgibamo.

Če traja bolečina dalj kot tri mesece, smo lahko zboleli z eno od pravih vnetnih revmatičnih bolezni hrbtenice, ki jih imenujemo spondilitične bolezni. Sem prištevamo:

Revma in bolečine v križu

Zapleteno ime zapletene bolezni 

Pri ankilozirajočem spondilitisu poteka vnetje v kitnih narastiščih, vezeh in zunanjih delih medvretenčnih ploščic. Bolezen izbruhne, ko se ta tkiva prepojijo z vnetnimi celicami – limfociti in makrofagi. Pozneje te celice nadomeščajo fibroblasti, vezivo se razraste, vanj se kopiči kalcij, to pa povzroči kostenenje.

Za ankilozirajočim spondilitisom zbolijo moški dva- do trikrat pogosteje kot ženske. Bolezen je možna tudi pri otrocih in starejših od 50 let. Večina na novo zbolelih je mlajša od 40 let.


Začetni znak je značilna vnetna bolečina, ki jo bolnik občuti v križu, sedalu (sakroiliitis), hrbtu ali prsnem košu. Bolečina je topa, traja vsaj tri mesece, lahko izžareva proti kolku in v zadnjo stran stegna. S počitkom se ne zmanjša, spremlja jo jutranja okorelost, izboljša se s telovadbo.

V prsnem košu se bolečina okrepi pri upogibu hrbta, med kašljem in kihanjem. Bolezen se kaže kot vnetje sklepov, predvsem spodnjih okončin, včasih tudi kot očesno vnetje, vnetje začetnega dela aorte in njenih zaklopk, okvara hrbtenjačnega mozga in, redko, tudi pljučna fibroza, tj. zabrazgotinjenje pljučnega tkiva. Možna je tudi sočasna vnetna prizadetost ledvic – IgA nefropatija. Bolezen se razvije pri enem do 6,7 odstotka ljudi, ki so nosilci genskega označevalca – histokompantibilnostnega antigena HLAB-27 (njegova pogostost med prebivalstvom je osemodstotna).

Kar 90 odstotkov belcev, zbolelih za to boleznijo, ima ta antigen. Verjetnost, da potomec bolnika zboli za isto boleznijo, je sorazmerno velika, 90-krat večja v primerjavi s preostalim prebivalstvom

Bolezen poteka pogosto blago, vnetni proces se sčasoma omeji. Če pa kostno premoščanje med vretenci (tvorba sindezmofitov) zajame vso hrbtenico, postane z leti povsem trda in negibna.

Zavedati se moramo, da lahko bolečino v križu povzroči tudi obrnjena maternica ali pa bolezen medeničnega organa, vnetje, rak ali zarastline po predhodnih operativnih posegih.

Revma

Kdaj naj gremo k zdravniku?

  1. Zdravnika obiščimo vedno, kadar je bolečina v sklepu, hrbtenici ali mišici neznosna, še posebej, če je sklep vroč in pordel. Če imamo ob tem še zvečano telesno temperaturo, smo lahko zboleli s septičnim artritisom, povzročenim z zasojem klice v sklep, ali pa je vnetje nastalo zaradi odlaganja kristalov.
  2. Zdravnika obiščemo vedno tudi tedaj, če traja sklepno vnetje dalj kot šest tednov in se ne umirja, spremlja pa ga jutranja sklepna okorelost več kot 30 minut. V tem primeru smo lahko zboleli na primer z revmatoidnim artritisom, pri katerem dosežemo neprimerno boljši uspeh zdravljenja, če začnemo z njim prej kot v treh mesecih po začetku bolezni.
  3. Tudi postopno napredujoča bolečina v hrbtenici, ki traja dalj kot tri mesece, zahteva pregled zdravnika, saj je morda vzrok revma. Bolnik občuti še posebej močne bolečine ponoči, vse pa spremlja jutranja okorelost.

Kako lahko ukrepamo?

Bolnika najprej poučimo kaj je revma in o naravi te bolezni. Le dovolj razgledan bolnik lahko razume pomen samozdravljenja, ki ga izvaja z rednimi vsakodnevnimi gibalnimi vajami, dihalnimi vajami in vajami za krepitev obhrbteničnih in trebušnih mišic ter okolnih mišičnih skupin vnetno prizadetega sklepa. K boljši motivaciji pripomorejo vaje v skupini bolnikov, plavanje v ogrevanem bazenu. V Sloveniji skupinsko fizikalno terapijo za bolnike s spondilitičnimi boleznimi omogoča Društvo revmatikov Slovenije. Občasna rehabilitacija v zdraviliščih je nujna predvsem tedaj, ko se gibljivost hrbtenice in sklepov kljub redni vsakodnevni vadbi poslabša.

GIBANJE Primerni športi za bolnike z revmatičnimi boleznimi so: hoja, plavanje, odbojka, tek na smučeh, kolesarjenje …

Neprimerni so vsi tisti športi, pri katerih je možnost poškodb hrbtenice in sklepov velika: borilni športi, jahanje, košarka, rokomet, nogomet, alpsko smučanje po ledenih strminah …

SPANJE Bolniki z ankilozirajočim spondilitisom naj spijo na trši vzmetnici z nizko blazino, v vzravnanem položaju vznak. Tudi čez dan naj večrat počivajo, po 10 do 15 minut na hrbtu.

DELO Ergonomska prilagoditev delovnega mesta z ustrezno nastavljivo višino sedeža in primerno oblikovano hrbtno oporo je nujna, ker se sicer ukrivljenost hrbtenice hitro povečuje.

Primerna so dela, ki jih bolnik opravlja izmenoma sede in stoje.

Neprimerna so dela v stalnih prisilnih položajih, težja fizična dela s prenašanjem bremen in bivanje v neprimernem mikroklimatskem okolju (neutrezna temperatura, vlaga, prepih). 

Revma hrbtenica

Kaj pa zdravila in zdravljenje revme?

Za lajšanje bolečin uporabljamo pri različnih revmatičnih boleznih nesteroidne antirevmatike (NSAR), krajši čas ob hujših bolečinah tudi tramadol. Vse starejše bolnike po 65. letu in tiste, ki so imeli v preteklosti razjedo prebavil, moramo ob jemanju NSAR zaščititi pred nevarnostjo nastanka razjede v želodcu ali dvanajstniku z omeprazolom.

Poslabšanje bolezni skušamo umiriti še z eno- do tridnevnim kortikosteroidnim zdravljenjem z visokim odmerkom zdravila.

Revmatoidni artritis in luskavični artritis zdravimo s citostatiki in drugimi imunomodulirajočimi zdravili (na primer z metotreksatom, leflunomidom, sulfasalazinom), s katerimi skušamo doseči umiritev sklepnega vnetja z umirjanjem prekomerno vzburjenega imunskega sistema bolnika. V večini primerov nam to zadovoljivo uspe, zdravljenje pa traja do konca življenja in mora biti skrbno nadzorovano z občasnimi laboratorijskimi preiskavami zaradi možnosti pojava stranskih učinkov uporabljenih zdravil.

Znanost razvija nova zdravila, biološke učinkovine, ki delujejo proti sporočilnim molekulam – interlevkinom (na primer tumorskemu nekroznemu faktorju) ali receptorjem celic, ki povzročajo kronično vnetje. Nekatere teh že uporabljamo v Sloveniji, vendar jih je zaradi izredno visoke cene zdravljenja mogoče uporabiti le pri omejenem številu bolnikov, in to tistih, ki so neodzivni na zdravljenje revme z do sedaj uporabljanimi zdravili.

Pri hujši okvari sklepov okončin so potrebni operativni posegi, tudi vstavitev sklepne proteze, če je nujno.

Borelioza ali revma?

Boreliozo povzroča spiroheta borelija. V akutni fazi bolezni lahko bolniki občutijo bolečine v sklepih in mišicah. V napredovali fazi pa se sklepi lahko vnamejo. Največkrat je vnetih le nekaj sklepov, izjemoma številni hkrati, še redkeje je vnetno lahko prizadet medenični (sakroiliakalni sklep). Sklepno vnetje pri boreliozi lahko nepoznavalec zamenja z drugimi kroničnimi vnetnimi sklepnimi boleznimi, kot na primer z revmatoidnim artritisom. V primeru nejasnosti bo revmatolog prepoznal boreliozo z ustreznimi laboratorijskimi preiskavami in izolacijo borelije iz odvzete sklepne ovojnice v kulturi. Ob potrditvi bolezni (če ni vzrok revma) bo zdravljenje bolnika vodil specialist infektolog.

Debeli tvegajo več

Nedvomno je debelost pomemben dejavnik tveganja za bolečine v sklepih in hrbtenici.

Z nadzorom telesne teže preprečimo ali močno upočasnimo napredovanje obrabnih sprememb sklepov in hrbtenice. Podobno kot opustitev kajenja močno zmanjša tveganje za nastanek pljučnega raka, lahko zmanjšanje telesne teže ne samo prepreči ali upočasni nastanek srčnožilnih bolezni, temveč nam omogoči, da bomo starost pričakali brez gibalnih težav.

Revmatoidni artritis

Je vnetna revmatična bolezen, ki največkrat prizadene ljudi med 30. in 50. letom starosti. Zanjo je značilno otekanje prizadetih sklepov, ki so boleči in občutljivi na pritisk, zlasti v jutranjih urah pa dalj časa okoreli. Pogosto, a ne zmeraj, je vnet sklep pordel in na otip topel. Najpogosteje so prizadeti členki prstov rok in nog, pozneje tudi gležnji, kolena, komolci in zapestja. Sčasoma se razvijejo deformacije sklepov, ki lahko postanejo omejeno pregibni ali povsem nepregibni.

Piše Neva Železnik

VEČ VSEBIN: