Rak dojke – stopnja preživetja se viša

Že več let lahko v vsakem članku na temo raka dojk preberemo, da se pojavnost te bolezni zvišuje. To je še vedno res. Dobra novica pa je ta, da se zvišuje tudi stopnja preživetja, in sicer zaradi napredka v diagnostiki in napredka v zdravljenju. Rak dojke je danes eden najbolj ozdravljivih rakov. K temu veliko prispeva pravočasno odkrivanje, k čemur še vedno najbolj pripomoreta samopregledovanje in mamografija.

Rak dojke

Tako zagotavlja dr. Simona Borštnar, dr. med., internistka onkologinja z Onkološkega inštituta Ljubljana, specializirana za zdravljenje raka dojk in urogenitalnih rakavih obolenj. Z njo smo se ob rožnatem oktobru pogovarjali predvsem o metodah odkrivanja raka dojk in o napredku pri zdravljenju te zahrbtne bolezni.

Rak dojke naj nas ne preseneti

»Zahrbtnost« tega raka je predvsem v tem, da v večini primerov dolgo časa (dokler ni že zelo pozno) ne zaznamo nikakršnih znakov. Samopregledovanje dojk je torej čas, ki ga vsaka ženska nameni sebi in svojemu zdravju. Pomembno je, da smo pri tem natančne in potrpežljive, ter da to naredimo vsak mesec. Ženske v rodnem obdobju naj si dojke pregledujejo med 8. in 12. dnem menstrualnega ciklusa (šteto od prvega dne krvavitve), ženske v menopavznem obdobju pa naj si izberejo dan v mesecu in si dojke pregledujejo vedno na isti dan v mesecu.

Dr. Simona Borštnar, dr. med., internistka onkologinja z Onkološkega inštituta LjubljanaDr. Simona Borštnar, dr. med., internistka onkologinja z Onkološkega inštituta Ljubljana, specializirana za zdravljenje raka dojk in urogenitalnih rakavih obolenj: »Pogostost zbolevanja za rakom dojk se še vedno povečuje. Na leto pri nas za invazivnim rakom zboli okoli 1200 bolnic. Neinvazivnih rakov je manj – okoli 100 na leto. Upamo, da se bo s presejalnimi programi delež neinvazivnih rakov povečeval in delež invazivnih rakov zmanjševal. To je namen presejanja, da odkrijemo čim več rakov, ki se lahko pozdravijo le z operacijo. Neinvazivni rak se namreč čez čas lahko spremeni v invazivnega.«

Preiskave za raka dojke: Mamografija še vedno št. 1

Katere medicinske metode odkrivanja raka dojke so najbolj učinkovite in zanesljive? Dr. Simona Borštnar: »Zagotovo je to mamografija. To je preiskava izbora in je učinkovita tako pri ženskah, ki jim priporočamo presejanje, torej v starosti med 50. in 70. letom, pa tudi pri ženskah zunaj te starostne skupine. Pri mladih ženskah do 35. leta se kot prva preiskava uporablja ultrazvok. Pri njih mamografija namreč ni vedno zanesljiva, saj so dojke polne žleznega tkiva in mamografsko slabše pregledne. Na splošno pa velja, da ultrazvočna metoda nima prednosti pred mamografijo.«

Rak dojk je lahko tudi takšen, da se z mamografsko metodo ne vidi, lahko pa se vidi s kakšno drugo preiskavo. Mamografija v večini primerov pokaže raka, pozitivna stran pa je tudi ta, da v medicini poznajo njeno specifičnost, zanesljivost in njene omejitve ter prednosti. Če radiolog pri mamografskem pregledu nečesa ne vidi dovolj jasno, se včasih odloči za dodaten pregled z ultrazvokom ali s kakšno drugo ciljano metodo, na primer ciljano kompresijo ali pa tomosintezo, to je novejša metoda mamografije, pri kateri dobimo tridimenzionalno sliko. Včasih pa se odločijo celo za metodo magnetne resonance.

Magnetna resonanca je dobra metoda, občutljivejša od mamografije, vendar pa manj specifična, časovno zamudnejša in dražja in je zato po besedah dr. Borštnarjeve primerna le za določene skupine žensk, na primer tiste, ki imajo dokazano mutacijo gena BRCA, torej so dedno obremenjene. Ta metoda pomaga tudi pri ženskah, ki začenjajo zdravljenje s predoperativno kemoterapijo: z magnetno resonanco pred predoperativnim zdravljenjem in po njem lahko ocenijo, za koliko se je tumor zmanjšal, kirurg pa na podlagi tega presodi, ali naj naredi ohranitveno operacijo dojke ali je vseeno boljše, da odstrani celotno dojko.

Mamografija

Bolečina pri mamografiji

Zanesljivost mamografije je velika, po podatkih iz literature je od 68- do 92-odstotna. Iz tega tako sledi, da se lahko okoli 20 odstotkov tumorjev z mamografskim pregledom zgreši: bodisi so spremembe tkiva premajhne ali pa niso vidne. Dobrobit te metode je vseeno večja od njenih pomanjkljivosti.

Ženske pa poročajo, da je mamografija zelo boleča. Kako se lahko pripravimo na ta pregled? »Nekatere ženske jo res zaznavajo kot bolečo. Večina pa vendarle pravi, da je predvsem neprijetna, ker dojko stisne med dve plošči. Splača pa se potrpeti za tisti kratek čas, saj korist pregleda pretehta strah pred bolečino. Ženska lahko vzame kakšno protibolečinsko zdravilo, predvsem pa je pomembno, da ženski razložimo, kako bo potekala preiskava in kaj lahko pričakuje. Vedeti mora, da bo preiskava kratka, do ene minute. Pri premenopavznih ženskah jo je treba izvesti v prvi polovici menstrualnega ciklusa, saj bo preiskava takrat manj neprijetna, posnetek pa boljši,« poudarja naša sogovornica.

Če z omenjenimi metodami rak dojke odkrijejo, ga je treba tudi dokazati z biopsijo oziroma s pregledom tkiva. Šele takrat, ko pod mikroskopom vidijo, da je vzorec vzetega tkiva res rakav, lahko potrdijo, da gre za to bolezen. Temu navadno sledi operacija in odločitev o nadaljnjem zdravljenju.

Ali je termografija boljša?

Danes se veliko govori o termografiji in o tem, da naj bi bila ta metoda boljša in zanesljivejša. Dr. Simona Borštnar se s tem ne strinja. »Termografija nikakor ni boljša metoda, je manj zanesljiva, pri njej je veliko več lažno negativnih rezultatov kot pri mamografiji, menim, da ni primerna, in tudi ni uradno priznana metoda diagnostike.«

Znaki in simptomi raka dojke

Rak dojke lahko povzroči naslednje spremembe:

  • zatrdlina v dojki,
  • spremembe v izgledu dojk ali prsnih bradavic: sprememba velikosti ali oblike dojke, ugreznjene prsne bradavice, spremenjena koža dojk: pordela, otekla, vidne vdolbine (izgled pomarančaste kože),
  • izcedek iz prsne bradavice.

Ob takšnih spremembah dojk je nujen obisk zdravnika.

Zdravljenje raka dojk – napredek vsakih nekaj let

Raziskav na področju zdravljenja raka dojk je ogromno, predvsem želijo odkriti nove tarče oziroma prijemališča v celicah in nova tarčna zdravila. Prva sistemska zdravila, ki so se uporabljala pri raku dojk, so bili citostatiki, tako imenovana kemoterapija. Delovanje teh je neselektivno, tako na rakave celice kot tudi zdrava tkiva. Več citostatikov je bilo univerzalnih in so torej delovali za več vrst rakov. Pri raku dojk so pomembni predvsem antraciklini in taksani. Z uvajanjem citostatikov v zdravljenje raka dojk je dosežen velik napredek pri obvladovanju te bolezni. Tveganje za ponovitev bolezni se je takrat zelo zmanjšalo, za približno 30 odstotkov.

Izjemno pomembna pri raku dojke so hormonska zdravila, ki delujejo tako, da preprečijo vezavo ženskih spolnih hormonov na hormonske receptorje v rakavih celicah in s tem preprečijo njihovo rast in razmnoževanje. Hormonski receptorji so prisotni pri približno 70 odstotkih bolnikov z rakom dojk; govorimo o tako imenovanem hormonsko odvisnem raku. Prvo hormonsko zdravilo, ki je pomenilo veliko revolucijo pri zdravljenju raka dojke, je bilo tamoksifen. Po besedah dr. Borštnarjeve je verjetno rešilo življenje največ bolnicam z rakom dojk. Uporablja se od leta 1977 dalje in je bolj selektivno kot kemoterapija, ima tudi manj neželenih učinkov in je tako prvo tarčno zdravilo pri zdravljenju raka dojke.

Pozneje sta v devetdesetih letih sledila razvoj in uvajanje drugih hormonskih zdravil, tako imenovanih zaviralcev aromataze, ki preprečujejo tvorbo estrogenov pri ženskah v menopavzi. S tem spet delujejo prek hormonskih – estrogenskih receptorjev; če ni estrogenov, torej ni stimulacije estrogenskega receptorja, potem rakava celica odmre. Zadnje hormonsko zdravilo, staro sicer že skoraj desetletje, je fulvestrant, ki ga uporabljamo pri zdravljenju razsejane bolezni, navadno takrat, ko bolezen napreduje po zdravljenju z zaviralci aromataze. Novost v zdravljenju hormonsko odvisnega raka so zdravila, ki naredijo rakave celice ponovno občutljive na hormonsko terapijo, potem ko se te ne odzivajo več nanjo in rak zaradi tega napreduje. Takšno zdravilo je na primer everolimus, ki se pri zdravljenju razsejane bolezni uporablja štiri leta.

Pri citostatikih ni velikih novosti. Za zdravljenje razsejane bolezni smo v zadnjih letih dobili nekaj novih citostatikov, kot sta na primer eribulin in nab-paklitaksel, ki ob vrsti drugih, starejših citostatikov nudijo možnost učinkovitega in dolgotrajnejšega obvladovanja razsejane bolezni.

Rak dojke preiskave

Druga zdravila

Največji napredek pa je zagotovo nastal na področju tako imenovanih anti-HER2 zdravil. To je, kot pravi dr. Borštnar, velika zgodba o uspehu. V devetdesetih letih so odkrili receptor HER2 na membrani rakave celice, ki sprejema signale iz zunanjosti rastnih faktorjev, ki spodbujajo celice k rasti in razmnoževanju. Treba je bilo torej najti zdravilo, ki zavira to spodbujanje, in našli so ga v zdravilu trastuzumabu (Herceptin). Ta je postal zlati standard v zdravljenju bolnic s prekomerno izraženostjo receptorja HER2 v tumorju, takih pa je okoli 20 odstotkov. Trastuzumab v zdravljenju razsejane bolezni uporabljajo že 15 let, v dopolnilnem zdravljenju pa 10 let. Pozneje so odkrili še kar nekaj novih zdravil anti-HER2, na primer pertuzumab, ki deluje komplementarno trastuzumabu ter ga v kombinaciji z njim in kemoterapijo uporabljamo v prvem zdravljenju razsejane bolezni. Tako trastuzumab kot tudi pertuzumab dajemo v obliki infuzij v veno, prvega lahko tudi pod kožo. Že vrsto let je pri zdravljenju razsejane bolezni na voljo lapatinib, ki ga bolniki jemljejo v obliki tablet.

Najnovejše anti-HER2 zdravilo, prav tako za razsejano bolezen, pa je trastuzumab emtanzin, v katerem je na anti-HER2 zdravilo vezan citostatik, katerega »pripelje« naravnost v rakavo celico – tako deluje le na mestu rakave celice in ne poškoduje zdravih celic. »Na Onkološkem inštitutu smo ga uporabljali v fazi 3 klinične raziskave in pozneje v odprti klinični raziskavi, ko smo ga dajali vsem bolnicam, ki so to zdravilo potrebovale. Trenutno pa žal čakamo na odobritev zavarovalnice,« pove Borštnarjeva in doda, da je pri novejših zdravilih na splošno težava v tem, da postajajo vse dražja in tako težko dostopna. K sreči pri raku dojke lahko z začetnim, tako imenovanim dopolnilnim sistemskim zdravljenjem, ki pa ima sprejemljivo ceno, bolezen v velikem deležu bolnikov ozdravijo in preprečijo razsoj ter s tem potrebo po nadaljnjih dolgotrajnih in dragih zdravilih.

Dejavniki tveganja za nastanek raka dojke

  • Starost: Verjetnost, da bi dobili raka dojke, se s starostjo povečuje. Tveganje je največje pri ženskah, starejših od 60 let.
  • Osebna predhodna obremenjenost: Rak na eni dojki povečuje tveganje za pojav raka na drugi dojki.
  • Družinska obremenjenost: Če so mati, sestra ali hčerka imele raka dojke, je tveganje za pojav raka dojke povečano.
  • Genetske spremembe: Spremembe (mutacije) na določenih genih (med drugim na BRCA1, BRCA2) povečujejo tveganje za pojav raka dojke.
  • Starost ob prvi in zadnji menstruaciji: Tveganje je večje pri ženskah, pri katerih se je menstruacija začela pred 12. letom starosti, in tistih, ki so v menopavzo prišle pozno (po 55. letu življenja).
  • Rodnost, starost ob prvem porodu in število porodov: Tveganje za razvoj raka dojke je večje pri ženskah, ki niso rodile, poveča pa se tudi z višjo starostjo ob prvem porodu.
  • Kontracepcija z zdravili in nadomestno hormonsko zdravljenje: Tovrstna hormonska zdravljenja zmerno zvečajo tveganje za razvoj raka dojke. Med nadomestnim hormonskim zdravljenjem v pomenopavzi je tveganje večje, če ženska jemlje kombinirano zdravljenje z estrogeni in gestageni, kot pa, če jemlje samo estrogene.
  • Prekomerna telesna teža po menopavzi: Po menopavzi je pri debelih ženskah tveganje za razvoj raka dojke povečano. Debelost pomeni, da ima določena ženska nenormalno velik del telesne maščobe (indeks telesne mase > 30).

Ali mirena kaj spremeni?

Kdaj pa naj si dojke pregledujejo ženske, ki imajo vstavljen maternični vložek s hormoni oziroma mireno? Ženske, ki uporabljajo mireno, namreč menstruacijo največkrat izgubijo ali pa so krvavitve šibke in nezanesljiv znak. Zanje zato velja isto kot za ženske v menopavzi – če nimajo menstruacije, naj si izberejo en dan v mesecu, ko si dojke pregledujejo.

Ali se tveganje za raka dojk poveča, če ženska uporablja mireno? Dr. Borštnarjeva pravi, da ne: »Ni prepričljivih podatkov o tem, da bi maternični vložek s hormoni res povečeval tveganje. Narejena je bila finska študija, ki je pokazala, da se je pri pregledovani skupini žensk tveganje malenkostno povečalo, vendar na podlagi tistih izsledkov ne moremo trditi, da bi bil povzročitelj lahko maternični vložek.« V to je lahko vpletenih zelo veliko dejavnikov. Ženskam se zaradi tega po besedah dr. Simone Borštnar ni treba bati kontracepcije z mireno. Omenjena študija je pokazala tudi to, da je mirena zmanjšala tveganje za raka pljuč in raka trebušne slinavke, vzroki za to pa niso znani. (Morda so te ženske imele bolj zdrav način življenja.) Poleg tega se je pokazalo tudi to, da je mirena pri ženskah zmanjšala tveganje za raka rodil.

Pazljive pa morajo biti pri uporabi mirene tiste ženske, ki že imajo diagnosticiran rak dojke. Tem zdravniki svetujejo, naj hormonski maternični vložek iz previdnostnih razlogov odstranijo. Pri mireni ne gre za veliko količino hormonov (in tudi ni to estrogen, pač pa progesteron), a bi se vendar lahko zgodilo, da bi se hormoni vsrkali tudi v druge dele telesa. Estrogeni lahko spodbujajo rast hormonsko odvisnih rakavih celic. Dr. Borštnar: »Bojimo se vsakega vnosa ženskih spolnih hormonov, ki bi lahko povzročili rast rakavih celic. Zato ženskam z diagnosticiranim rakom dojk absolutno odsvetujemo tudi hormonsko nadomestno terapijo z estrogeni, celo s fitoestrogeni, ki jih na primer vsebuje soja.«

Rak dojke – kakšna je učinkovitost zdravljenja?

Rak dojke sodi med bolj ozdravljive vrste rakavih bolezni. Sem sodijo pri moških tudi rak mod, rak prostate, Hodgkinov limfom, rak ščitnice in melanom, pri ženskah pa rak ščitnice, melanom, Hodgkinov limfom, na četrtem mestu pa je rak dojke. Za vsa rakava obolenja velja, da je uspešnost zdravljenja večja, če je odkrito pravočasno, torej čim bolj zgodaj.

Kot rečeno, se stopnja preživetja pri raku dojk zvišuje in je 70-odstotna. To je predvsem posledica izboljšane diagnostike in boljšega zdravljenja. Učinki presejalnega programa Dora namreč za zdaj še niso vidni. Te bomo lahko videli šele čez nekaj let. Še vedno pa velja, da se pri približno četrtini do tretjini bolnic bolezen tekom let ponovi in se razvije v tako imenovani razsejani rak dojk.

Različne stroke z roko v roki

Sogovornica tudi poudari, da v vsej verigi zdravljenja sodeluje veliko medicinskih strok in vse so pomembne. Pristop je izrazito multidisciplinaren, tako v diagnostiki kot tudi v kliničnem pristopu – zdravljenju z operacijo, obsevanjem in s sistemskim zdravljenjem.

V diagnostiki so na prvem mestu radiologi z mamografijo in biopsijo, potem patologi, ki ugotovijo, za kakšno vrsto raka gre, pa kirurgi, ki izvedejo najprimernejšo operacijo. Včasih je bila kirurgija raka zelo obsežna in mutilantna, odstranili so celo dojko, del prsne stene in pazdušne bezgavke, zaradi česar so bolnice pogosto imele težave z otekanjem in s funkcionalnostjo roke, da o videzu niti ne govorimo. Tega danes ni več. Moderna kirurgija raka dojke je takšna, da se odstrani le oboleli del in ohrani kar največ dojke. Tudi odstranitev vseh pazdušnih bezgavk ni več nujna prav pri vseh. Z biopsijo prve bezgavke namreč ugotovijo, ali je operacija drugih sploh potrebna. Kadar je tumor velik ali pa raste na več mestih in onkološki kirurg oceni, da je potrebna odstranitev dojke, sodelujejo tudi s kirurgi plastiki, saj tako omogočijo takojšnjo rekonstrukcijo dojke – v teku iste operacije.

Nadalje je izjemno pomembno delo patologa, ki določi lastnosti tumorja. V moderni onkologiji je to ključen del obravnave posameznega bolnika. Na podlagi značilnosti tumorja internisti onkologi ocenijo, kakšno nadaljnje dopolnilno sistemsko zdravljenje posamezna bolnica potrebuje. To traja od nekaj mesecev pa do deset let. Tudi tu je posebnega pomena, da ne zdravijo ne preveč in ne premalo, poudarja Borštnarjeva. V procesu zdravljenja imajo veliko vlogo tudi radioterapevti, ki dojko po operaciji obsevajo, s tem je učinek operacije, pri kateri delno odstranijo dojko, enakovreden odstranitvi celotne dojke.

Pozorni na neželene učinke

Ob opisanem zdravljenju je potrebno natančno spremljanje stranskih učinkov, pri čemer ne gre samo za učinke kemoterapije, pač pa tudi stranske učinke hormonske terapije, ki jo bolnice prejemajo več let. To so na primer vročinski oblivi, potenje, nespečnost in kognitivne motnje. Pri tamoksifenu nastopi možnost tvorbe krvnih strdkov, zadebelitve sluznice, endometrija, ki se lahko razvije tudi v endometrijski karcinom. Pri zaviralcih aromataze morajo pri pomenopavznih bolnicah zelo paziti na zdravje kosti, saj ta zdravila lahko znižujejo mineralno gostoto kosti ali pa povzročajo bolečine v sklepih. Ob tem zdravniki ženske spodbujajo, da čim več naredijo zase z ukrepi, kot so redna rekreacija in anaerobna vadba in nasploh zdrav življenjski slog, ki neželene učinke zdravil v veliki meri olajšajo.

V primerih, ko je bila potrebna odstranitev pazdušnih bezgavk, se lahko razvije oteklina roke. Takrat bolnico napotijo v ambulanto za limfedem na dermatološki kliniki ali pa k fizioterapevtu na limfno drenažo.