Presnovni sindrom, imenovan tudi metabolni sindrom skoraj vedno prizadene prekomerno težke in debele ljudi z značilno zamaščenostjo v predelu trebuha (centralno debelostjo). Povečan indeks telesne mase (ITM) za diagnozo te bolezni ni ključen, opozarja internistka Tina Sentočnik, dr. med.: »Poznamo ga tudi pri ljudeh z normalno telesno težo, torej indeksom telesne mase med 18,5 in 24,9. Po večini gre za bolnike s t. i. sarkopenijo (zmanjšano mišično maso) in centralno debelostjo. Tudi sicer tako rekoč ni mogoče najti osebe z ITM nad 30, ki ne bi imela obsega pasu nad kritično mejo za nastanek presnovnega sindroma. Že v skupini prekomerno težkih (ITM med 24,9 in 30) je večinoma tako. Tudi pri ženskah z značilno ‘hruškasto’ postavo (gluteofemoralna ali periferna debelost) obseg pasu kmalu preseže dovoljene vrednosti, čeprav se na prvi pogled morda ne zdi tako.«
Kaj je presnovni sindrom oz. metabolni sindrom?
Presnovni sindrom je skupek bolezenskih znakov, ki povečujejo tveganje za razvoj srčno-žilnih bolezni ter sladkorne bolezni tipa 2. Poglavitni dejavnik tveganja in obvezen diagnostični kriterij je povečan obseg pasu, značilen za centralni oziroma trebušni tip debelosti. »Povzročata ga pomanjkanje telesne aktivnosti in pozitivna kalorična bilanca,« razlaga Tina Sentočnik, ki že več kot dve desetletji celostno obravnava odrasle in mladostnike s prekomerno telesno težo in debelostjo. »Tudi bolniki s sarkopenijo so po večini prizadeti zaradi premalo telesne dejavnosti in neustrezne prehrane v daljšem obdobju. K majhni mišični masi lahko prispevajo tudi dedni dejavniki, a je njihov prispevek razmeroma majhen.«
Je glede na epidemijo debelosti v razvitem svetu tudi pojav presnovnega sindroma v porastu? Tina Sentočnik: »Zagotovo. Že leta 2006 je velika raziskava na Švedskem pokazala, da ima metabolni sindrom kar 18 odstotkov 50-letnikov, ne glede na ITM. V skupini 70-letnikov se je ta odstotek povzpel na 23,2. Povečan obseg pasu namreč ni vedno v korelaciji z ITM. Poznamo namreč pojav, ki ga imenujemo ‘debelost pri normalnem ITM’, pomeni pa zamaščenost v predelu trebuha, ob telesni teži, ki je po ITM kriterijih lahko v normalnem območju.«
Presnovnega sindroma ne zdravimo samega po sebi, pač pa moramo obravnavati vse dejavnike, ki ga sestavljajo.
Presnovni sindrom in različni diagnostični kriteriji
Mednarodno združenje za diabetes (IDF) je leta 2005 v Berlinu izdelalo diagnostične kriterije za metabolni sindrom – t. i. IDF kriterije, ki jih uporabljamo v Evropi: obvezni znak je centralna – trebušna debelost, torej povečan obseg pasu. Normalen obseg pasu pri ženskah je 80 cm ali manj, pri moških pa 94 cm ali manj. Za diagnozo presnovni sindrom mora bolnik poleg obveznega izpolnjevati še najmanj dva izmed štirih dodatnih kriterijev: na tešče povišano raven trigliceridov v krvi nad 1,7 mmol/l ali že odkrito in zdravljeno hipertrigliceridemijo, pomembno znižan »varovalni« HDL holesterol (pri moških pod 1,09 mmol/l, pri ženskah pod 1,29 mmol/l), zvišano raven sladkorja v krvi (nad 5,6 mmol/l) ali že odkrito in zdravljeno sladkorno bolezen tipa 2 ter zvišan krvni tlak, sistolni 130 mmHg ali več in diastolni 85 mmHg ali več ali že odkrito in zdravljeno arterijsko hipertenzijo.
V ZDA veljajo kriteriji NCEP – ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III): potrebna je prisotnost najmanj treh izmed naštetih, pri čemer noben ni obvezen: povečan obseg pasu pri ženskah nad 88 cm, pri moških nad 102 cm, povišana raven trigliceridov nad 1,7 mmol/l, HDL holesterol nižji od 1,03 mmol/l za moške in 1,29 mmol/l za ženske, krvni tlak enak ali višji od 130/85 mmHg ali že ugotovljena in zdravljena arterijska hipertenzija, povečana raven krvnega sladkorja na tešče nad 6,1 mmol/l ali diagnosticirana in že zdravljena sladkorna bolezen tipa 2. Merila »prek luže« se razlikujejo predvsem v večjem dovoljenem obsegu pasu. Zakaj tako? Tina Sentočnik: »Ne gre le za ekonomski dejavnik, vse kaže, da je ameriško prebivalstvo debelejše. Na značilnosti rase sicer pomembno vpliva tudi okolje. Drugačna merila glede ITM in obsega pasu veljajo tudi v drugih delih sveta, saj se sestava telesa občutno razlikuje glede na raso. Ponekod v Aziji imajo tako ženske lahko večji obseg pasu kot moški, ki so izrazito drobni. Med seboj pa se pomembno razlikujejo tudi japonski, kitajski in indijski kriteriji.«
Najbolj »strupeno« visceralno maščevje
Poznamo dva tipa maščevja – subkutano ali podkožno in visceralno (tisto, ki je v notranjosti telesa, za trebušno steno). Kot opozarja naša sogovornica, za nekdaj veljavno pravilo, da je visceralno maščevje značilno za moške (s t. i. pivskim trebuhom), danes vemo, da ne drži. Zamaščenost znotraj trebušne votline se hitro pojavi tudi pri ženskah s povečanim deležem maščobe v telesu. »Že s kliničnim pregledom lahko z veliko gotovostjo ugotovimo, katera maščoba prevladuje v predelu trebuha, podkožna ali ‘notranja’. Še pomembnejše je vedenje, da to notranje, visceralno maščevje, v določeni fazi nima več le funkcije ‘zalogovnika’ odvečne energije, pač pa postane endokrini organ in začne izločati različne aktivne snovi v kri, ki potujejo v ciljne organe in jih poškodujejo.« To se zgodi, ko se v maščobnih celicah nakopiči preveč trigliceridov in se z večanjem volumna maščobe začne le-ta nalagati tudi v organih, kjer je sicer ni, najprej v jetrih. »Veliko raziskav je usmerjenih prav v ugotavljanje, kdaj se ta proces začne. Za zdaj velja, da je to takrat, ko je debelina maščevja v trebuhu pet cm. Takrat praviloma že pričakujemo kopičenje maščobe v jetrih in jo tam skoraj vedno tudi najdemo.« Preventivni cilj je dovolj zgodaj ugotoviti opisano nevarnost in jo preprečiti oziroma odpraviti ter s tem preprečiti posledice. Količine maščobe znotraj trebušne votline ni moč ugotoviti iz količine trigliceridov v krvi, mogoče jo je izmeriti s pomočjo magnetne resonance, računalniške tomografije ali ultrazvoka. »Po prepoznavanju bolj ogroženih je najučinkovitejši ukrep normalizacija telesne teže oziroma normalizacija obsega pasu.«
Tina Sentočnik, dr. med., spec. internistka: »presnovni sindrom ni samostojna bolezenska entiteta, ampak skupek bolezenskih znakov, ki so povezani s sodobnim načinom življenja. Dokler bomo zdravili le posledice debelosti, smo obsojeni na kronificiranje te motnje in stopnjevanje epidemije debelosti. Debelost je tipično ogledalo sodobne družbe, za katero sta značilna potrošništvo in tehnološki napredek; oboje zmanjšuje potrebo po gibanju na prostem in celo promovira sedeč način življenja. Premoč prehranskih lobijev nad prizadevanji za promocijo zdravega načina življenja ter pomanjkanje prostega časa imata za posledico iskanje hitrih užitkov v hrani namesto zdravih oblik regeneracije, še manj pa je časa in enegrije, ki bi ju vlagali v medosebne odnose. Prav zato je ob kroničnih civilizacijskih boleznih, kamor spada tudi debelost, opaziti močan porast psiholoških in čustvenih motenj, posledic negativnega stresa, in končno kronične izgorelosti.«
Zakaj je treba debelost zdraviti
V splošnem ne velja, da bi bili ljudje s centralno zamaščenostjo trupa debelejši kot tisti s periferno, torej gluteofemoralno (zamaščenost spodnjega dela trupa, predvsem zadnjice in stegen), opozarja zdravnica Sentočnikova. »Pomembna razlika je v dejstvu, da so bolniki s centralno debelostjo bolj ogroženi. Tisti s periferno obliko debelosti, to so predvsem ženske, imajo lahko tudi pri visokem ITM še nezamaščena jetra, prizadenejo pa jih drugi zapleti, na primer težave s sklepi in hrbtenico.
Največkrat na tistih delih, ki so s povečano težo najbolj obremenjeni (spodnji del hrbtenice, kolena, gležnji in kolki). Najteže pravočasno prepoznamo bolnike, ki imajo normalno telesno težo in povečano količino maščobe znotraj trebušne votline. Tu je zagotovo kazalec, s katerim si lahko največ pomagamo, obseg pasu«. Cilji zdravljenja trebušne debelosti so različni. »Uspešnejši bomo, manj bo bolnikov s srčno-žilnimi težavami ali sladkorno boleznijo tipa 2. Če nekdo tovrstne posledice že ima, lahko z uspešnim dolgoročnim zmanjšanjem telesne teže in normalizacijo obsega pasu korenito zmanjšamo njegovo potrebo po zdravljenju z zdravili.« Pri centralni debelosti z veliko količino maščobe v predelu prsnega koša in vratu je pogost in nevaren zaplet t. i. obstrukcija dihanja.
Zaradi pritiska maščevja in posledičnega zoženja dihalne poti ni ustreznega dotoka zraka in s tem kisika; zgodnji znaki so glasno smrčanje, pozneje pa nastajajo krajše in daljše prekinitve dihanja med spanjem. »Tudi ta nevaren zaplet, povezan z debelostjo, ni rezerviran le za moške. Vedeti je treba, da bolnik sam ne more postaviti diagnoze, redko tudi zazna, da med spanjem težko diha in glasno smrči. To mu bodo povedali partner ali svojci. Zato smo pozorni na posredne znake, po katerih ga bomo povprašali: jutranja utrujenost ali glavobol ter izrazita zaspanost prek dneva, posebej ob enoličnih dejavnostih, zaradi česar je tak bolnik lahko zelo nevarnen voznik v prometu. Prav pri teh, ki so dokazano tudi pogosteje povzročitelji prometnih ali delovnih nesreč, je treba pomisliti tudi na obstrukcijo dihanja med spanjem.« In tudi pri teh je ključna normalizacija teže.
Kaj povedo vratne žile
Presnovni sindrom in trebušna debelost pomembno zvišata tveganje za nastanek srčno-žilnih bolezni. Svoje dodajo še kajenje in tvegano uživanje alkoholnih pijač. S preveliko telesno težo so zelo pogosto povezane še čustvene motnje in motnje razpoloženja. Tina Sentočnik: »Vsem bolnikom, ki imajo dalj časa povečano telesno težo, znake presnovnega sindroma ali povečano količino visceralnega maščevja, bi morali pregledati ožilje. Ponekod se pregled vratnega ožilja že uveljavlja kot zlati standard diagnostike srčno-žilne prizadetosti. T. i. dopplerski ultrazvok vratnih žil, s katerim je mogoče videti naplastitve v žilah ali že razvito aterosklerozo, je neinvazivna preiskava, s katero lahko zelo dobro ocenimo stanje ožilja na vratu, s tem pa predvidevamo, kako je z ožiljem podobnega kalibra v celotnem telesu. Je cenejši in laže izvedljiv poseg, kot so invazivnejše preiskave ožilja, na primer koronarografija za pregled venčnih arterij srca.«
Najučinkovitejša preventiva zgodnje ateroskleroze je zdrava prehrana in dovolj gibanja na svežem zraku, pri prekomerni teži pa normalizacija telesne teže. Na zdravo prehrano ter zmanjšanje količine živalskih maščob in sladkorja v prehrani se ne sme pozabiti tudi pri tistih bolnikih, ki morajo zaradi povečanih količin maščob v krvi in ob že ugotovljenih spremembah na ožilju jemati zdravila. »Debelost je kronična večvzročna bolezen. Če naj bolnika ustrezno zdravimo, ga je najprej treba temeljito diagnostično obdelati, zdravljenje pa nato prilagoditi vsakomur posebej. Ne zadostuje le splošno navodilo, da je za hujšanje treba manj jesti in se več gibati. Prehrana in gibanje – oba dejavnika sta enako pomembna za uspeh, pri čemer moramo upoštevati individualne težave in zaplete ob debelosti.
Posameznik s presnovnim sindromom in srčnim popuščanjem bo moral paziti, da ne bi zaužil prevelike količine tekočine, količino in vrsto gibanja pa prilagoditi svojim zmožnostim; sladkorni bolnik in bolnik z visokim krvnim tlakom, ki se zdravita z zdravili, bosta morala prilagajati odmerek zdravil, slednji tudi ne bo smel pozabiti na količino zaužite soli; bolnik s povečano količino maščob v krvi potrebuje drugačno dieto kot tisti, ki te težave nima, bolnik z osteoporozo bo moral zelo paziti, da s hrano zaužije dovolj beljakovin in kalcija, itd. Prav pri vseh pa je ključen celostni pristop in redno spremljanje. Epidemija debelosti in z njo povezane težave, tudi presnovni sindrom, so namreč pereč družbeni problem, ki ga z enostranskimi ukrepi in gašenjem posledic ne bomo uspeli rešiti. Na način, kot to počnemo zdaj, se bo epidemija le še širila,« še opozarja zdravnica Tina Sentočnik.
Veliko izgovorov in premalo lastnega dela
»Ljudje so čedalje bolj osveščeni in poznajo presnovni sindrom. A še vedno ne toliko kot nekatere druge kronične bolezni. Žal jih še danes premalo ve, da je trebušna (jabolčna) debelost bolj nevarna kot hruškasta,« ugotavlja specialistka družinske medicine, iz Zdravstvenega doma Šentvid v Ljubljani, Jarmila Trček Breznikar.
Premalo znanja o posledicah t. i. tihih ubijalk, stanj oziroma bolezni, ki so tako rekoč vse značilne prav za presnovni sindrom, se odraža tudi v slabi obiskanosti sicer brezplačnih delavnic Cindi o različnih zdravstveno-vzgojnih vprašanjih. »Morda bi morale postati plačljive, kot je to po večini urejeno v tujini,« se sprašuje zdravnica Breznikarjeva, »in bi se jih potem več ‘zbudilo’ še pred točo.«
V ambulantah družinske medicine po Sloveniji od leta 2002 poteka preventivni program za preprečevanje bolezni srca in ožilja. Vsak družinski zdravnik naj bi tako v enem letu presejal 20 % svojih bolnikov, v petih letih pa vse. Doslej je veljala omejitev pri starosti za ženske od 45. do 75. leta in moške od 35. do 65. leta, z letošnjo uvedbo referenčnih ambulant (v kakršni deluje tudi naša sogovornica) se je ta program še razširil in obogatil. Jarmila Trček Breznikar: »Ljudi z dejavniki tveganja ‘lovimo’ v okviru v preventivnih programov ter razvrščamo v tri kategorije – zdrave, zdrave z dejavniki tveganja in tiste, ki imajo že začetek kronične bolezni. Slednje zatem razvrščamo v pet registrov.« Tako prepoznajo tudi bolnike s presnovnim sindromom. »Druga možnost so službeni preventivni pregledi, tudi ti nam ‘pripeljejo’ številne ogrožene. Tisti s pozitivno družinsko anamnezo pa velikokrat sami opozorijo na svoje težave in lahko tudi njih vključimo v preventivne programe.«
Zdravljenje metabolnega sindroma
Ljudje, ki so manj kot 20 % ogroženi za razvoj srčno-žilne bolezni in imajo pa na primer že nekoliko zvišano vrednost maščob v krvi, morajo zdravila plačati sami. Drugim pripadajo v okviru osnovnega zdravstvenega zavarovanja. In tisti, ki se zdijo zdravi, pa so pretežki oziroma imajo značilno trebušno debelost? »Prav vsem svetujem, naj znižajo telesno težo. Vsi dobijo navodila za ustrezno prehranjevanje in, kar je dolgoročno še pomembneje, naj se začnejo gibati. Shujšati ni tako težko, teže je ohraniti želeno telesno težo. Brez gibanja pa je trud zaman,« poudarja Breznikarjeva. Osnovno pravilo pravi, da mora biti vrsta rekreacije posamezniku ljuba, priporočljivo je, da je hkrati še oblika družabnega dogodka.
»Družinski zdravniki imamo prednost, da svoje bolnike poznamo. Zato je obravnava lahko veliko bolj individualna. Tako lahko ustrezno pristopimo tudi k tistim, ki se najbolj upirajo spremembi življenjskega sloga. Seveda je najlaže predpisati in jemati zdravilo, a z močno pozitivno motivacijo desetletja prej popolnoma nedejavne bolnike po nekaj mesecih poslušam, da brez vsakodnevnega polurnega sprehoda ne znajo več živeti!« V referenčnih ambulantah bolnike spremlja še medicinska sestra, ki prav tako nastopa kot motivator.
Mlajši, velikokrat prezaposleni odrasli zatrjujejo, da preprosto nimajo časa še za rekreacijo. Jarmila Trček Breznikar: »Seveda razumem njihovo časovno stisko, a ob tem ne verjamem, da si v vsem dnevu ne morejo vzeti 20 minut za hitro hojo. Naj gredo peš na malico, hodijo po stopnicah, vsaj del poti v službo opravijo z nogami in naj se rekreativno spočijejo ob koncih tedna.« Tisti, ki tudi sicer vedo, da nihče ničesar ne bo delal namesto njih, hitreje razumejo, da je treba katastrofalne dogodke, ki jih lahko povzročijo rahlo povišani maščobe, srčni tlak, sladkor v krvi ali teža, preprečiti. »Ko nas zadene kap, je že pozno. Takrat že rešujemo zaplete.« Bolj ozaveščeni so, še razlaga naša sogovornica, tudi ljudje z izkušnjo v družini ali bližnji okolici.
Zdravnik in bolnik se morata zavedati, da je treba spremembe v življenje vpeljati postopno in jih potem vzdrževati. »Neki bolnik me je vprašal, ali tudi sama živim po vseh načelih zdravega življenja, ki mu jih svetujem. Seveda, moram, kako naj sicer pričakujem, da mi bodo verjeli. Hkrati jih ne smem v nič siliti; včasih se dogovorimo za vnovičen pregled čez kakšen mesec in imajo tako čas za razmislek. Brez izjem pa moramo družinski zdravniki pohvaliti tudi majhne korake.«